אופטלגין

מאת: ד"ר טל הראל, מומחה ברפואת ילדים ומתמחה ברפואת כאב. המכון לשיכוך כאב, תל השומר.

רקע

מתמיזול (Metamizole) או בשם המוכר יותר, דיפירון (Dipyrone) או בשם המסחרי בישראל אופטלגין ( טבליות או קפליות במתן פומי), וי-דלגין (טיפות במתן פומי) וכן נובמינסולפון (אמפולות להזרקה) היא תרופה יעילה ביותר בשיכוך כאבים (אופטלגין 500מ"ג במתן פומי -NNT =2.4 לשיכוך כאבים לאחר ניתוח ב50%), מורידת חום וכן במידה מועטה מאוד בעלת יכולת נוגדת דלקת.

היסטוריה

לאחר גילוי מולקולת האנטיפירין הידועה גם כ"אם כל תרופות משככות כאב" בסוף המאה ה 19, חברת Hoechst AG, לימים  Sanofi פיתחה מולקולה בשם מלוברין (Melubrine) ובהמשך מתמיזול (מתילציה של מלוברין).

אופטלגין, תחת השם Novalgin, נכנס לשימוש לראשונה בגרמניה בשנת 1922. תחילה בשימוש נרחב ברחבי העולם ללא מרשם עד אשר יוחסו לו תופעות לוואי קשות.

לאחר פרסום על 6 מקרים של אגרנולוציטוזיס (מתוך 10,000 שנחשפו לתרופה), השימוש בתרופה זו נאסר בשוודיה (בשנות ה70) וארה"ב (1977). בהודו, השימוש נאסר תחילה  אך בהמשך, בשנת 2014, אושרה שוב לשימוש. בארצות כמו רוסיה ובארצות מסוימות באפריקה, ניתן לרכוש אופטלגין במרשם רופא (בצימוד לאזהרת שימוש).

התוויות

ההתוויות העיקריות למתן אופטלגין הוא כנגד כאב (בעיקר כאב קל VAS3 או בינוני VAS4-5) ובפרט לכאב סביב ניתוח. כמו כן, נמצא יעיל בכאב חריף (לרבות מגרנות וכאבי ראש, כאבי שיניים, כאבי מחזור) וכאב סרטני. התוויה נוספת היא הורדת חום אשר לא הגיב לאקמול או NSAIDS.

דרכי מתן

אופטלגין ניתן פומית (טבליות, קפליות, טיפות, סירופ), במתן תוך ורידי, מתן תוך שרירי ואף במתן רקטאלי.

מנגנון פעולה

אופטלגין שייכת למשפחת הNSAIDS . מולקולת המתמיזול הינה חומצית ובעלת מאפיינים ליפופילים, דבר היכול להסביר את חדירות מחסום הדם-מח (Blood brain barrier) לתוך מערכת העצבים המרכזית והשפעה על ייצור פרוסטגלנדינים ע"י חסימתCOX-2  ולכן ההשפעה נוגדת הכאבים ומורידת החום. למרות היותר מסווגת ב NSAID, היעדר יכולות נוגדות הדלקת של התרופה מיוחסות ככל הנראה להיעדר השפעה על קולטני COX פריפריים.

השפעתה של אופטלגין מיוחסת למטבוליטים שלה, בעיקר N-methyl-4-aminoantipyrine (Bioavailability90% )  ו -4-aminoantipyrine  (22.5% Bioavailability).

מטבוליטים נוספים, אשר אינם פעילים, הם N-formyl-4-aminoantipyrine וN-acetyl-4-aminoantipyrine.

אופטלגין מתפרק ע"י הכבד ומופרש ברובו בשתן (85-96% במתן תוך ורידי ופומי בהתאמה), במתן תוך ורידי ישנה הפרשה מעטה (4%) גם בצואה.

תחילת השפעה תוך 30-45 דקות וזמן מחצית החיים היא בין 2-4 שעות.

התוויות נגד לשימוש

על פי עלון השימוש, ישנן התוויות נגד רבות, ביניהן

1. הריון ו/או הנקה – בשליש השלישי של ההריון, יכולה להיות השפעה על הדוקטוס ארטריוזוס כמו תרופות אחרות ממשפחת הNSAIDS למרות שמחקרים בחיות לא הדגימו סיכון יתר לטרטוגניות). התרופה מופרשת בחלב אם ברמה גבוהה ולכן ישנה המלצה להימנע משימוש בעת הנקה (ולפחות 48 שעות לאחר נטילת מנה).
2. רגישות לאופטלגין או אחד החומרים הפעילים וכן רגישות לפנילבוטאזון, פרופיפנזון, פנאזון או אחד מהחומרים הלא פעילים (לרבות עמילן, ג'לטין, טלקום, פוליאתילן גליקול).
3. ליקויים במערכת הדם.
4. פורפיריה כבדית חריפה.
5. דיכוי מח עצם.
6. גיל מתחת ל3 חודשים או משקל מתחת ל5ק"ג.

אזהרות שימוש

1. תסמיני אלרגיה או נטייה לאלרגיות – מעלה סיכון לשוק אנאפילקטי.
2. ליקויים בתפקודי כבד – יש לשקול התאמת מינון.
3. ליקויים בתפקודי כליה – יש לשקול התאמת מינון.
4. מערכת הדם – לרבות הפרעות קרישה, אנמיה או ירידה בכדוריות דם לבנות.
5. אסתמה או זיהום כרוני בדרכי הנשימה.

למרות שבעלון התרופה מצוין כי אין להשתמש באנשים חסרי האנזים G6PD, נמצא רק דיווח בודד על אנמיה המוליטית כתוצאה משימוש בתרופה. על פי ההסתדרות הרפואית בישראל, בנייר עמדה וקווים מנחים לטיפול תרופתי באנשים חסרי האנזים G6PD, לא נמצא קשר ודאי בין התרופה להמוליזה, ולכן אין איסור להשתמש בתרופה, במינון הרגיל המקובל.

תופעות לוואי

1. אגרנולוציטוזיס – תופעה נדירה ביותר אך מסכנת חיים. הסיכון לאגרנולוציטוזיס עולה בשימוש ממושך מעל 7 ימים. תופעת לוואי זו היא אידאוסינקריטית ואינה תלוית מינון. תיתכן גם הפרעה רק בשורת דם אחת כמו אנמיה, לאוקופניה או תרומבוציטופניה.
2. שוק אנאפילאקטי – בעיקר במתן מהיר תוך ורידי. סיכון עולה באסתמטים.
3. תופעות עוריות כגון Steven Johnson syndrome או Lyell's syndrome.
4. ברונכוספאזם – סיכון עולה באסתמטים.

התנגשות עם תרופות אחרות

• ציקלוספורין – מוריד רמת ציקלוספורין בדם
• כלורופרומזין – תגובה עלולה לגרום להיפותרמיה
• מתוטרקסט – תגובה עלולה לגרום לתגובה טוקסית
• אלכוהול – שימוש באלכוהול מעלה סיכון לאלרגיה לאופטלגין בדרך לא ידועה.

כמו כן, על פי מנגנון הפעולה, רצוי להזהר בנטילה של מדללי דם.

מינון פומי (אתר קופת חולים כללית)

• טבליות: 1 עד 2 טבליות עד 4 פעמים ביום. יש ליטול את התרופה במרווחי זמן של 6 עד 8 שעות. אסור ליטול יותר מ־8 טבליות ביום.
• סירופ וי-דלגין מרוכז למבוגרים: חצי כפית עד כפית שלמה (2.5 עד 5 מיליליטר) אך לא יותר מ־2.5 כפיות (12.5 מיליליטר) ביום.
• טיפות אופטלגין: במשקל העולה על 53 קילוגרם יש ליטול 25 עד 50 טיפות עד 3 פעמים ביום.
• טיפות וי־דלגין: במשקל העולה על 53 קילוגרם יש ליטול 20 עד 40 טיפות עד 3 פעמים ביום.
• בילדים ( מעל גיל 3 חודשים ומעל 5 ק"ג) – המינון המומלץ הוא 10מ"ג/ק"ג עד 4 פעמים ביום במתן פומי.

מינון למתן תוך ורידי (עלון לרופא)

• מעל גיל 14: 1 גרם (2מ"ל) בהזרקה איטית (לפחות 5 דקות) עד 4 פעמים ביום או 2.5 גרם (5מ"ל) עד פעמיים ביום ובכל אופן, לא לעבור 5 גרם ליום.
• ילדים ותינוקות מעל גיל 3 חודשים (ו/או מעל 5 ק"ג) –
  בין גיל 3-12 חודשים, אופטלגין ניתן במתן תוך שרירי בלבד. מעל גיל שנה, ניתן לתת גם תוך ורידי.

למינון מדויק, ניתן להיעזר בטבלה אשר מצויה בעלון המצורף לתרופה.

הרעלה – התרופה עצמה בטוחה גם במינונים גבוהים. תופעות לוואי כוללות בחילה, הקאות, פגיעה בת.כליה (בעיקר במתן תוך ורידי) וכן פירכוסים, שוק והפרעות בקצב הלב.

תרופות בעלות שם דומה – methimazole or methazolamide.

1. The involvement of specific t cells in the pathogenesis of metamizole-induced agranulocytosis (Adam Clin Transl Allergy. 2014)
2. Wall and Mellzack – Textbook of Pain 6^th
3. Dipyrone – Drugs and Lactation database (Revised 2017)
4. קווים מנחים לטיפול תרופתי באנשים עם מחסור באנזים G6PD. ההסתדרות הרפואית בישראל.
5. הגישה לכאב וחרדה בילדים המטופלים במחלקה לרפואת ילדים דחופה. ההסתדרות הרפואית בישראל.
6. אופטלגין – עלון לצרכן ולרופא.