הדרך היחידה היום להעריך אם חולים סובלים כאב כרוני היא להסתמך על דיווחיהם. אלא שמערכת המשפט וחברות הביטוח זקוקות לכלי אובייקטיבי ואמין שיקבע שהכאב הזה אכן קיים ושהחולה זכאי לפיצוי כספי בגללו
כאב כרוני הוא הגורם העיקרי למוגבלות בתפקוד היומיומי, להפסד השתכרות, לתביעות ביטוחיות ולתביעות משפטיות. סך ההוצאה הכלכלית הנובעת ממנו נמצאת בעלייה מתמדת, ובמונחים דולריים היא גדולה יותר מההוצאות הקיימות במחלות הלב והסרטן גם יחד. בסקרים שנערכו במדינות שונות, לרבות בישראל, נמצא ששכיחות הכאב הכרוני באוכלוסייה הכללית היא 17%-35% בכל זמן נתון.
מערכת הבריאות משקיעה מאמצים כדי לשפר את מניעת הכאב, את הטיפול בו ואת שיקומם של החולים. למרות זאת, לא אחת מתגלות מחלוקות בין המטופלים לבין מערכות הבריאות וחברות הביטוח, ותביעות משפטיות מוגשות לקבלת פיצוי עקב אובדן כושר עבודה וסבל.
המחלוקות והתביעות נסובות בעיקר סביב האפשרות להוכיח את הימצאותו של הכאב, וכתוצאה מכך אם לחולה מגיע פיצוי כספי, ובהנחה שהוא זכאי לכך כמה כסף הוא יקבל. אלה נובעות מהעובדה שההערכה אם החולים סובלים מכאב כרוני מבוססת על דיווחיהם בלבד, לכן החולים רוצים מכשיר שיוכיח את הסבל שאינו נראה כלפי חוץ, והחוקרים מחפשים סמנים אובייקטיביים וקבועים בבדיקות להוכחת הימצאותו.
גודל הבעיה דוחף את המחקר המדעי-רפואי לחפש ללא הרף כלי מדידה אובייקטיבי שיספק הערכה לכך שהכאב הכרוני נמצא ושאינו מסתמך על הדיווח של הפרט, בעיקר במענה לתביעות ביטוחיות ומשפטיות. עם התפתחותם של אמצעי ההדמיה החדישים דוגמת MEG, EEG, PET Scan ו-fMRI, נפתח צוהר לאפשרות שהדמיות מוחיות אלה ישמשו אמצעי מדידה אובייקטיביים לקביעה ולהוכחה רפואית ומשפטית להימצאות כאב כרוני.
הדמיה מוחית כאמצעי אבחוני לכאב עשויה לתרום לשיפור הטיפול ולהתאים טיפול ייחודי בכאב לכל מטופל, וגם להפסיק טיפול מזיק. כלומר, לאשש הערכת סבל ופיצוי כספי-ביטוחי מתאים ולהעריך כאב בחולים שאין איתם תקשורת כמו חולי דמנציה או פגועי מוח אחרים.
ההנחה שהמידע על תחושת כאב מגיע לקליפת המוח בדומה לכלל התחושות כמו מגע, ראייה, שמיעה וריח רווחת כבר יותר ממאה שנים. החוקרים יודעים לזהות בוודאות את האתר שאחראי לעיבוד התחושות הקשורות בחושים אלה. למרות זאת, בקליפת המוח לא נמצא אתר אנטומי מוגדר של צבר תאים שאפשר לרשום את תגובותיהם לכאב בלבד, או אזור כלשהו שגירויו באמצעי חשמלי מלאכותי יוצר תחושת כאב.
עובדה זו הטרידה חוקרים רבים, ועם התפתחות אמצעי ההדמיה החדישים נעשו מחקרים בחיפוש אחר אזורים בעלי פעילות עצבית הקשורה לתחושת הכאב בלבד. מחקרים באמצעות טכניקות ההדמיה החדישות הראו שאפשר לזהות אזורים תת קורטיקליים (תת קליפתיים) ואזורים אחרים במוח שהגיבו לגירויים מכאיבים.
העובדה שאזורים "חדשים" אלו הגיבו לגירויי כאב ניסיוניים הביאה להשערה שלתחושת הכאב אין אזור מוגדר יחידי במוח, אלא ישנה רשת עצבית מסוימת, שזכתה לכינוי מטריצת הכאב (pain matrix), שהיא האחראית לתודעת הכאב והסבל. מצדדי התיאוריה הראו שככל שעוצמת הגירוי גדלה, כך התחזק האות שנרשם באזורי המטריצה. הם טוענים שאפשר לראות במטריצת הכאב חתימה ביולוגית של תחושת הכאב, שאפשר להשתמש בה כמדד אובייקטיבי וליישם אותה גם עבור פיתוח תרופות.
חוקרים אחרים, לעומת זאת, מטילים ספק בייחודיות של מטריצת הכאב כמייצגת את תחושת הכאב. לדבריהם, מחקרים הראו שאזורי מטריצת הכאב אכן מגיבים לגירויים מכאיבים חזקים, אבל גם לגירויים אחרים שאינם מכאיבים. למעשה, רק באחוז נמוך ולא עקבי של ניסויים שבהם ניתנו גירויים חשמליים לאזורי הרשת העצבית נגרמה תחושה של כאב. בעיה נוספת היא שהניסויים שבהם ניתנו גירויים חזקים ונרשמה פעילות ברשת העצבית נעשו ללא ביקורת המבודדת את הכאב מתחושות אחרות שמשככות אותו, כמו היפנוזה ופלצבו.
מנגד, אזורי הרשת העצבית הגיבו גם לגירויי קול ואור שהפתיעו את הנבדקים. מטריצת הכאב הגיבה גם בהיעדר גירוי לרקמת הגוף, למשל למראה מזרק שמתקרב לגוף והסתכלות על אדם קרוב שסובל. סיבה נוספת להטיל ספק בקיומה של מטריצת הכאב היא שחוקרים הראו כיצד הרס של אזורים מסוימים ברשת העצבית לא גרם להיעדר תחושת כאב אלא להפך, להתפתחות כאב הדומה לכאב המופיע לאחר אירוע מוחי.
לאור הראיות הללו, מתחזקת הטענה שאזורי מטריצת הכאב אינם מייצגים את תחושת וחוויית הכאב בלבד, אלא מגיבים גם לגירויים סביבתיים בולטים המעוררים תשומת לב כמו גירויי אור וקול מפתיעים.
מי שמקבלים את טענותיהם כבדות המשקל של מתנגדי תיאוריית מטריצת הכאב שוללים את מכשיר ההדמיה המוחית במתכונתו הנוכחית כמכשיר אובייקטיבי למדידת כאב. להשקפתם, הדמיה מוחית יכולה להציע תובנה לפענוח המנגנונים העצביים של כאב, אולם לפחות בשלב זה תמונות הדמיה של המוח אינן תחליף לדיווח עצמי של הנבדק שמתאר ומעריך את חוויית הכאב שלו. חוויה זו אינה זהה לפעילות העצבית שאותה אפשר למדוד במכשיר, שככל שיהיה מתוחכם אינו שונה ממדחום.
למחלוקת זו ישנן השלכות כבדות משקל, למשל בקביעה אם אדם סובל מכאב וזכאי לתשלומים ולפיצויים כספיים. מכיוון שכיום אין תחליף לדיווח עצמי על חוויית כאב, המסקנה המתבקשת היא שאם קליפת המוח נפגעת בעקבות מחלה, תאונה או אובדן הכרה, הרי שאין כאב. עם זאת, ייתכן שאזורים תת קליפתיים שאפשר לזהות בבירור כאזורים המעורבים בהעברת אותות הכאב, כמו התלמוס, מתפקדים כאזור הכאב.
למסקנה זו היבטים אתיים חשובים בשאלות כמו אם לסיים את חייהם של חולים המוגדרים כצמחים ואינם בהכרה, אם יש לדאוג לחולים מסוג זה להרדמה מלאה לפני הניתוק ממכונת הנשמה, וכיצד לנהוג בחולים הנוטים למות המסווגים תחת הכותרת "מחוסרי הכרה" או במצב של צמח ומקבלים סם הרגעה למניעת סבל ואינם יכולים לתקשר עם הסביבה.
באוקטובר 2017 פורסמו בכתב העת Nature Reviews מסקנותיה של הוועדה של ארגון הכאב העולמי שבחנה את השימוש באמצעי ההדמיה השונים לאבחון כאב כרוני ואת השלכותיו מבחינה רפואית, משפטית ואתית.
בפני הוועדה שמינה הארגון הבינלאומי לחקר הכאב עמדו שלוש מטרות: לבחון את היכולת של הדמיה, בעיקר fMRI, לגלות אם הנבדקים סובלים מכאב כרוני, לבחון אם הדמיה של המוח יכולה לשמש כמכשיר אבחוני בהקשרים משפטיים ואתיים, ולנסח כללים מנחים ורגולטוריים עבור הרשויות הרפואיות, המשפטיות והאתיות לשימוש באמצעי הדמיה בכל הקשור לכאב מסוג זה.
לאור המצב הייחודי של הכאב הכרוני, הנובע מהעובדה שלכאב ביטוי שונה אצל בני אדם שונים וגם אצל כל אדם בפני עצמו, ובגלל המגבלות הטכניות של המכשור הקיים כיום, ההחלטה אם הדמיה יכולה להיחשב בדיקה אמינה המצביעה על הימצאות כאב כרוני היא אתגר לא פשוט. יתרה מזאת, מכיוון שלא זוהה במוח אתר ייחודי לתחושת הכאב הכרוני אלא כנראה ישנם אזורים אחדים המייצגים אותה, ומכיוון שנמצא שאזורים אלה אינם ייחודיים לכאב אלא מייצגים תופעות מנטליות כמו דיכאון וחרדה, הרי שאי אפשר להסיק מסקנות אובייקטיביות על הימצאותו של כאב כרוני.
על מנת להראות שהדמיה אכן יכולה להדגים כאב צריך להוכיח שהמוח לא מראה פעילות מוחית שמתפרשת ככאב גם במצב שהנבדק לא חש כאב ומדווח שאין לו כאב. בהתאם לכך, מסקנת הוועדה היא שלאור העובדה שההדמיות המוחיות אינן ממלאות אחר הקריטריונים, אפשר להשתמש בהדמיה רק לצרכים לימודיים ומדעיים. לגבי העניין המשפטי, ההדמיה המוחית אינה עומדת עדיין בסף לקביעה הוודאית אם הנבדק אכן סובל מכאב כרוני.
לכן, לא משנה אם בבתי הדין יש חבר מושבעים או שהם פועלים כמו בישראל, אין מקום להתרשם יתר על המידה מעדויות של מומחים המנסים להציג תמונה של מצב קליני הנגזרת מהדמיות מוח. כלים אלה עדיין לא הגיעו לבשלות הנדרשת ואינם עומדים בקריטריונים הראויים להוכחה חד משמעית. בשלב זה גם קיים החשש שמרגע שמציגים בפני הערכאות המשפטיות מבחן-מבדק כמו הדמיה של המוח, ישנה נטייה לאמץ את הבדיקה כמבחן סף למרות מגבלותיה, ואף לחייב בדיקת הדמיה במקרים שאין צורך בכך, דבר שיכול להביא לתוצאות לא רצויות.
ספרות:
Brain imaging tests for chronic pain: medical, legal and ethical issues and recommendations.
Davis KD, Flor H, Greely HT, Iannetti GD, Mackey S, Ploner M, Pustilnik A, Tracey I, Treede RD, Wager TD. Nat Rev Neurol. 2017 Oct;13(10):624-638
פרופ' מיכאל טל הוא חבר במרכז לחקר הכאב של האוניברסיטה העברית ירושלים. לשעבר יו"ר האגודה הישראלית לכאב
כתבות קשורות:
האם ניתן לנבא פשיעה חוזרת על-סמך סריקת מוח?
https://www.haaretz.co.il/blogs/alumitishai/BLOG-1.4275868
מדענים הצליחו לגדל במעבדה מוח זעיר: "דפוסי הגלים דומים לאלה שזוהו בפגים"
https://www.haaretz.co.il/science/.premium-1.6661430
סרטון מה זה fMRI
https://www.youtube.com/watch?v=lLORKtkf2n8