ברוכים הבאים לפינת "הכר את המומחה". בכל חודש נציג לכם מומחה או מומחית העוסקים בתחום שיכוך הכאב. המומחים יכולים להיות קשורים לכל תחומי שיכוך הכאב, לרבות סיעוד, רפואה, פיזיותרפיה, רפואה משלימה, פסיכולוגיה, מחקר ועוד ועוד. הפינה פתוחה לכולם ולכן מי שמעוניין/ת להשתתף מוזמנ/ת בשמחה.
האורח בפינה שלנו הוא פרופ. פסח שוורצמן. פרופ. שוורצמן הינו רופא מומחה לרפואת משפחה, מומחה לטיפול לשיכוך כאב, יו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית ומנהל החטיבה לבריאות בקהילה באוניברסיטת בן גוריון בנגב.
שלום לפרופ. שוורצמן
- ספר לנו קצת על עצמך: איפה גדלת, היכן למדת, במה התמחית ובמה אתה עוסק כעת.
נולדתי באורוגוואי, הגעתי לארץ בגיל 9. בהתחלה גרנו בקיבוץ, ולאחר שנה עברנו לקריות, שם סיימתי את לימודי התיכוניים. מיד אחרי זה התקבלתי לבי"ס לרפואה, בגיל 18. למדתי בטכניון, הייתי המחזור השני של ביה"ס לרפואה שהתחיל בארץ. במהלך הלימודים, כשהייתי בשנה השניה ללימודים, נישאתי. עד סיום הלימודים כבר היו לי שני ילדים, כיום יש לי חמישה ילדים ושמונה נכדים. עד היום אני אוהב ללמוד עם מוסיקה, שריד לתקופה שלמדתי בבי"ס לרפואה, כשעל כל ברך יושב עלי ילד. אם אני רוצה להתרכז- אני לא רוצה שקט.
עם סיום הלימודים החלטתי שרמב"ם גדול מדי והחלטתי לחפש מקום יותר קטן אך איכותי. את ההתמחות שלי, ברפואת משפחה, עשיתי בבית חולים "העמק" ושם ריכזתי את ההתמחות ברפואת משפחה. מתישהו פנו אלי וביקשו שאעבור לדרום, כדי להקים את המחלקה לרפואת משפחה. אני עוסק בכאב משנת 1991. נסעתי לקנדה, בשלב זה כבר היו לי חמישה ילדים, השתלמתי באוניברסיטת מקגיל גם בטיפול בכאב וגם ברפואה פליאטיבית. בהמשך גם הייתי בשרות הכאב בסטנפורד, ארצות הברית. חזרנו לארץ, פתחתי מרפאת כאב והקמתי בי"ס לכאב. אני חושב שגם אם יהיו פה מאות תקנים לרפואת כאב, בסופו של דבר אנחנו לא יכולים להגיע לכולם. כאב היא בעיה כל כך שכיחה. כמו שיתר לחץ דם מטופל לרוב ע"י רופאי משפחה ולא נפרולוגים, ומחלת לב איסכמית מטופלת לרוב ע"י רופאי משפחה ולא ע"י קרדיולוגים, טיפול בכאב כרוני צריך להיעשות ע"י גריאטרים, רופאי משפחה, פנימאים, בקהילה וגם במחלקות. מטופלים מורכבים, או כאלו שדורשים מערכת תשתית מיוחדת לטיפול בהם, הם אלה שזקוקים לרופאי כאב. אני בעד זה שיהיו מרפאות קהילתיות לטיפול בכאב, בנוסף למרפאות שבבית החולים. הקופות עושות את זה והמגמה נכונה. את המרפאות בקהילה צריך לצייד, חוץ מבעט ובמחשב, גם במכשירי אולטרסאונד.
בהמשך, כחלק מהמדיניות, התעמקתי מאד בכאב במחלות חשוכות מרפא למינהם. הייתי אז חבר ועד באגודה, ופתחנו בי"ס לכאב, וביה"ס הזה רץ במשך שנים עד היום, השתתפו בו מאות רופאים ראשוניים, וזה נתן דחיפה רצינית לתחום. לאחר מכן נסעתי להשתלם ברפואה פליאטיבית בניו יורק ב Beth Israel וב MD Anderson. הרפואה הפליאטיבית היא האחות הצעירה של כאב, די דומה. מ 2013 יש מומחיות בתחום הזה, וגם אותה צריך לדחוף קדימה.
- כשהגעת לנגב, האוכלוסיה לא היתה גדולה שם כמו היום, ובהתאם לא היו בה הרבה מרפאות. ספר מה היה, ומה עשית כדי לפתח את הטיפול במסגרת הרפואה הראשונית, רפואת הכאב והרפואה הפליאטיבית.
הרפואה הראשונית כשהגעתי לנגב היתה מאד חלשה. הבנו שצריך למשוך כוח אדם איכותי. בשביל למשוך כוח אדם איכותי, צריך להקים התמחות, שהיא מאד אטרקטיבית. לא היתה מחלקה לרפואת משפחה בפקולטה לרפואה באותם הזמנים, היו מעט מתמחים שלימדו את עצמם, כי לא היו מומחים שילמדו אותם. זה היה בסוף שנות ה 80. היה אז משבר ברפואה בכל התחומים. כדי להפוך את התחום לאטרקטיבי, רצינו ללמד הכי טוב שאפשר, וגם לתת לאנשים לעשות דברים שהם לא יכולים לעשות במקום אחר, למשל כירורגיה קטנה. באנגליה ובאוסטרליה למשל, רופאי המשפחה עושים פרוצדורות קטנות כמו הסרת שומות בעור או תפירות. רצינו לעשות את זה בארץ, והיה צריך גם ללמד אותם את זה וגם לספק ציוד סטרילי. הבאנו רגליים של חזירים מקיבוץ להב כדי שיתאמנו, ציירנו עליהם שומות ולימדנו איך להוציא אותם, לימדנו את המתמחים איך לתפור, איך לטפל בחתכים מורכבים. רופא משפחה רוצה בדרך כלל לדעת את האופק המקצועי שלו ולדעת איך הוא מתקדם, אז שילבנו את רפואת המשפחה באקדמיה ופתחנו מרכז מחקר, שעזר לרופאי משפחה לכתוב מאמרים, כדי שיוכלו להתקדם מבחינה אקדמית ולקבל פרופסורה. כמו כן, נתנו להם אופק מקצועי. בהתחלה, רפואת משפחה לא היתה מוכרת כבסיס להתמחות באף תחום. השתלבתי בנשיאות של המועצה המדעית, והיתה לי הזדמנות להשפיע על כך שרפואת משפחה תוכל להיות בסיס למקצועות אחרים, כמו למשל לרפואה דחופה, למחלות זיהומיות ולטיפול לשיכוך כאב. בכאב זה לא היה ברור מאליו, כי בהתחלה רק המרדימים יכלו להתמחות בכאב ובהמשך גם נוירולוגים. הצלחתי לשכנע גם לשלב את רופאי המשפחה. אני חושב שזה טוב לכולם, גם לרופא המשפחה, וזה גם מפרה את המקצוע עצמו. בדרך זו, רופא המשפחה יודע שהוא לא רק מכונה שמפנה ימינה ושמאלה, אלא הוא יכול לעשות הרבה יותר. בנוסף יש לו אופק אקדמי להתקדם ואופק מקצועי: אם הוא רוצה לעשות התמחות על- גם הוא יכול.
בתחום של טיפול בכאב, אחרי שחזרתי מסטנפורד בשנת 2000, החלטתי להקים מרפאת כאב בקהילה. זאת היתה מרפאת הכאב הראשונה בארץ בקהילה בשירותי בריאות כללית. זה לא היה ברור לכולם, בית החולים ראה בזה תחרות, למרות שלא התכוונו שכך זה יהיה. הרעיון היה לא להתחרות בדברים שקיימים בנגב אלא להסתכל על אוכלוסיית הנגב ולבדוק מה חסר להם, ולהיכנס לנישות שאין להן מענה בנגב בצורה הכי מקצועית שאפשר. לדוגמה רפואת מתבגרים, רפואת כאב. צריך להכשיר את האנשים לתחומים האלו, כדי שיתנו מענה. בקהילה, בנגב, יש מרפאת כאב גם בבאר שבע וגם באשקלון.
כמה דברים לגבי הנושא של האופיואידים: מה שקורה בארץ זה לא מה שקורה בארה"ב. יש לנו משנת 2000 ניטור של כל האופיואידים שנצרכים אצל מבוטחי כללית. גם מי שקיבל כדור אחד של אופיואידים מאז שנת 2000 רשום אצלנו. אין עדות למשבר אופיואידים באירופה והמצב אצלנו זהה לזה שבאירופה. למרות זאת יש לנקוט באמצעי זהירות. ההנהלה המרכזית רואה במחוז דרום כתובת להתווית מדיניות קופתית. אנחנו מתכננים לתת לכל רופא רשימת מטופלים שמטופלים באופיואידים מעל שנה או שהמינון של האופיואידים בהם הם מטופלים הוא מעל מינון אקוויוולנטי למורפין מעל 120 מ"ג. זה לא אומר לא לתת, זה אומר "שים לב", כדי שזה לא יעבור מתחת לרדאר.
- אם היו לך משאבים אינסופיים כדי לשפר הן את תחום הרפואה הראשונית, הן את תחום הטיפול בכאב והן את הרפואה הפליאטיבית, מה היית רוצה לעשות?
בימים אלה אני עוסק הרבה ברפואה פליאטיבית. בשנה האחרונה, אני חצי מהזמן מנהל את היחידה הפליאטיבית בסורוקה עם רצף טיפולי בקהילה, וחצי מהזמן מנהל את המחלקה לרפואת משפחה. בגדול, הייתי רוצה שתהיה מחלקה אשפוזית פליאטיבית/כאב. אני רוצה להבהיר לגבי נושא הטיפול הפליאטיבי: כשאומרים פליאטיבי אומרים בדרך כלל "אלה עם המחלות הסופניות, שהולכים למות". התשובה היא "לא". טיפול פליאטיבי ניתן הרבה לפני. במסגרת המכון לאונקולוגיה אנחנו רואים את המטופלים שבזמן טיפול אקטיבי מקבלים טיפול פליאטיבי, למרות שלפי הסטטיסטיקה, 50% מהם אמורים להבריא, אבל במהלך הטיפול הם עוברים סבל משמעותי, ואין סיבה שהם יסבלו בדרך. והאונקולוגים לא תמיד מתפנים לטפל בכאב. הם אגב שמחים לתת למישהו אחר, אז הייתי רוצה להקים מרכז גדול, שמכיל גם מחלקה אשפוזית וגם מרכז הדרכה גדול עם תכניות לימודים מקוונות. כל פנימאי, לדעתי, שמתמחה, צריך לדעת לטפל גם בסימפטומים השכיחים: דליריום, דיספנאה, כאב ותשישות. אם נעשה סיבוב במחלקות הפנימיות, אני מבטיח לך שלא יהיה סיבוב שבו לא נמצא לפחות חולה אחד עם אחד הסימפטומים הללו. הפנימאים אמורים לדעת לטפל בזה. אפשר לתת להם את הכלים. הם גם מאד רוצים את הכלים. כשאני נכנס למחלקות, אני מרגיש כמו ספוג שכל הזמן רוצים לסחוט, בקונוטציה החיובית של המושג. הייתי רוצה מרכז גדול, שיהווה גם מרכז הכשרה, גם מקוון, עם כל השיטות, וישלב לא רק רופאים. רפואת משפחה, כאב ורפואה פליאטיבית הם מקצועות מולטידיסיפלינריים. כל אחד מהם קשה מאד לעשות בלי צוות רב מקצועי.
- פרסמת מחקרים רבים במספר תחומים. באיזה מחקר אתה גאה במיוחד ובתחום הכאב, האם היית רוצה לספר על נושא מסויים שחקרת?
הזכרתי את נושא ניטור האופיואידים. מחקר טוב הוא לא בהכרח מחקר שמביא לך את הפרופסורה. למשל, אם אני מפרסם ב Nature אני אקבל אימפקט מצוין וקידום לפרופסורה, אבל אין לזה אימפקט מקומי, ואם הייתי מפרסם ב"הרפואה", היה לזה אימפקט מקומי יותר גדול. יש לי כמה מחקרים על אופיואידים, שבהם אנחנו יודעים כמה זמן אנשים לוקחים טיפול, אנחנו יודעים איזה מינון, אנחנו יודעים אילו תכשירים. ב 10 השנים האחרונות מתפרסמים כל מיני פרסומים על כך שהמדינה מכורה למשככי כאבים, אני לא מבין מאיפה הם לוקחים את הנתונים. אם אני כולל טרמדקס, מעל 50% מהגדילה בשימוש במשככי כאבים היה בגלל שימוש בטרמדקס. יש כאלה שרואים בטרמדול תרופה שיכולה להיות ממכרת. כשבודקים את זה, ויש לי חילוקי דעות עם משרד הבריאות על זה, טרמדול, יש לו אמנם פוטנציאל התמכרות, אבל רק אם אין אופיואידים בסביבה. למשל מה שקורה בעזה, יש שם התמכרות גוברת לטרמדול כי הם סגורים מכל הצדדים, וזה מה שיש להם. יחד עם זה, כשבדקנו למשל מרשמים לטרמדול בשירותי בריאות כללית מחוז דרום ובדקתי מה קורה עם מי שקיבל מרשם ראשון לטרמדול, ולא קיבל מרשם שני. יכולות להיות כמה אפשרויות: אפשרות אחת זה שהכאב חלף . אפשרות שניה היא שהיו לו תופעות לוואי. השווינו את זה למי שקיבל אופיואידים אחרים בפעם הראשונה. בטרמדול, מעל 60% לא קיבלו מרשם חוזר. לעומת זאת מעל 80% ממשתמשי אופיואידים אחרים קיבלו מרשם חוזר. למה אני חושב שהמחקר הזה חשוב? כי הוא מהווה בסיס להרבה מאד דברים שאפשר להסתכל עליהם. למשל, יש לי כרגע מתמחה, שלקח את אלה שלוקחים אופיואידים מעל שנה, וראיינו כ 500 אנשים. בדקנו בשני שאלונים אפשרות של abuse אצל המטופל. אפשרות אחת אצל מטופלים שלוקחים אופיואידים מעל שנה זה שהם מאוזנים וממשיכים באותו מינון כל הזמן. אפשרות שניה היא שהם עושים abuse או שהם מוכרים אותם. אם אני מנסה לסכם את הנושא של משבר האופיואידים, כשאני משווה את צריכת האופיואידים בין ישראל, ארה"ב ואירופה, אני רואה שהמגמה היא עליה בכל העולם, אבל המינון הממוצע בארה"ב הוא מעל 700 מ"ג (מורפין- אקוויוולנט). המינון שלנו הוא סביב 160 מ"ג. אנחנו היום נותנים מה שארה"ב נתנה לפני 20 שנה. אנחנו כמו אירופה. המסקנה היא שיש משבר, אבל בארה"ב. יכול להיות שיהיה משבר אצלנו, שווה שנסתכל על זה ונתארגן, אבל אין כרגע משבר.
בעבודה נוספת היא בדקנו חולים עם קנביס שקיבלו רשיון לראשונה וראיינו אותם במשך שנתיים או עד שהפסיקו מאיזושהי סיבה. גם חולי סרטן וגם חולים עם כאב כרוני ללא סרטן. השווינו בין שתי האוכלוסיות ובדקנו תופעות לוואי. בנושא הקנאביס, בארץ, אנחנו מריצים את העגלה לפני הסוסים. יכול להיות שבעוד 20 שנה נשאל למה לא נתנו את זה 10 שנים לפני, ויכול להיות, ויש כמה תרופות בהסטוריה שזה קרה, שנגיד- תראו מה עשינו. מעניין לציין שחולי סרטן מדווחים על תופעות לוואי by far הרבה יותר גבוה בשל הטיפול בקנאביס. חולי כאב כרוני לא סרטני שמקבלים קנאביס הם יותר זהירים כשמראיינים אותם. למה? או שזה באמת כי לחולי סרטן יש יותר תופעות לוואי, או בגלל שחולים עם כאב כרוני לא סרטני לא מדווחים על תופעות לוואי כי הם חוששים שיפסיקו להם את התרופה. לפעמים העובדות קצת מבלבלות.
- לסיכום, למי היית רוצה להגיד "תודה"?
הייתי רוצה להגיד תודה למשפחה שלי, שמרשה לי לא להיות שעות. אני רוצה להודות לילדים שהייתי יכול להיות איתם יותר. כמה שמדברים על שירותי בריאות כללית, אני יכול לומר שלמרות שהיו דיונים וויכוחים, אבל בסופו של דבר הרוב המכריע של המנהלים שעבדתי איתם הלכו איתי ועם השגעונות שלי, לא בלי מאמץ לשכנע, אבל אני מודה לארגון על שיתוף הפעולה.
תודה רבה!