ד"ר סבטלנה לבדינסקי היא רוקחת קלינית מהנהלת הרוקחות, שירותי בריאות כללית מחוז דרום
טרמדול= טרמדקס, טרמל
טרמדול הינה תרופה אופיואידית שפותחה בשנת 1962 בגרמניה. השימוש בטרמדול דרך הוריד החל בשנת 1977 והשימוש בתרופה זו באופן פומי החל בשנת 1980. התרופה אושרה לשימוש לראשונה בארה"ב ובבריטניה בשנת 1995.
טרמדול ניתן בהתוויה של כאב, ומקומו בתכנית הטיפול הנו לאחר מיצוי הטיפול במשככי כאב לרמות כאב קל עד בינוני, משככי כאב שאינם אופיאטים (כמו למשל אקמול, אופטלגין, NSAIDs). טרמדול ניתן גם ללא התוויה (off label) במצבים הבאים:
- פליטה מוקדמת
- Restless legs syndrome
מנגנון פעולה:
מנגנון הפעולה של טרמדול הוא ייחודי, שכן הוא גם אגוניסט של רצפטורי µ (כמו רוב האופיואידים) וגם מעכב reuptake של סרטונין ונוראפינפרין. פעילות עיכוב הreuptake של סרטונין ונוראפינפרין חלשה יחסית. למרות ש SNRIs הדגימו יעילות בטיפול בכאב נוירופתי, העדויות המחקריות על יעילותו של טרמדול לכאב מסוג זה אינן חד משמעיות.
מינון מומלץ ומינון מקסימלי:
המינון המקסימלי של טרמדול בשחרור מהיר הוא 400 מ"ג ליממה ושל טרמדול בשחרור מושהה הוא 300 מ"ג ליממה. טרמדול משווק בישראל במספר גדול של פורמולציות:
- טיפות טרמדקס: 40 טיפות מכילות 1 מ"ל של תרופה, המכילה 100 מ"ג של טרמדול. תרופה פועלת במנגנון של שחרור מהיר
- זאלדיאר: כדור המכיל 37.5 מ"ג טרמדול ו 325 מ"ג של פרצטמול, פועלת במנגנון של שחרור מהיר.
- טבליות או כמוסות בשחרור מהיר, טרמדקס או טרמל במינון של 100 מ"ג.
- טבליות מסיסות בפה, טרמדקס פלאשטאב, הטבליות קיימות במינון של 50 מ"ג ופועלות במנגנון של שחרור מהיר, ניתן לתת טבליה אחת או שתיים כל 4-6 שעות, אך אין לעבור מינון של 400 מ"ג ביממה ואין להשתמש בתכשירי טרמדול נוספים.
- טבליות בשחרור מושהה של 12 שעות– טרמל רטרד, במינון של 100 מ"ג
- טבליות בשחרור מושהה של 24 שעות– טרמדקס OD (once daily)- במינונים של 100,200 ו 300 מ"ג
תופעות לואי:
תופעות הלוואי העיקריות של טרמדול דומות לתופעות הלוואי של אופיואידים וכוללות בחילה, הקאה וסחרחורת. תופעות לואי נפוצות נוספות כוללות עצירות, אצירת שתן, טשטוש וישנוניות, כאב ראש ו orthostatic hypotenstion.
נמצא ששימוש בטרמדול עלול להביא לעליה בסיכון לפרכוסים אצל מטופלים עם סיפור של פרכוסים בעבר או כאלו שנוטלים תרופות שמורידות את הסף לפרכוסים.
חשוב לציין שטרמדול, בהיותו אגוניסט של רצפטורי µ הוא אופיואיד, ולכן, כמו כל אופיואיד, מומלץ לא לתפעל מכשירים כשנמצאים תחת ההשפעה של טרמדול ומומלץ לא לנהוג, בעיקר לא בזמן שמבוצעת טיטרציה לתרופה, או עד שמתבררת השפעת התרופה על המטופל הספציפי. בנוסף, טרמדול עלול להוביל להתמכרות.
אינטראקציות בינתרופתיות:
יש להשתדל ולהמנע וטיפול מקביל בטרמדול ובתרופות שהן מעכבות של CYP3A4 או CYP2D6. דוגמאות לתרופות כאלה הן תרופות נוגדות דיכאון כמו טריציקליים, תרופות שמעקבות MAO, SNRIs ו SSRIs. החשש הוא ששימוש מקביל בתרופות הללו יגרום לתסמונת סרוטונין (ראו בהמשך הסבר קצר על תסמונת סרוטונין). שימו לב, השימוש בטרמדול אצל מטופלים הנוטלים סימבאלטה כטיפול קבוע או תרופות נוגדות דיכאון אינו מומלץ!
הריון והנקה: אין להשתמש בטרמדול בהריון ובהנקה. התרופה חוצה את מחסום השליה, היא עלולה לגרום למומים מולדים, ולתופעות לוואי ביילוד. התרופה מופרשת לחלב האם.
התאמות מינון במקרה של אי ספיקת כליות:
אצל מטופלים עם creatinine clearance של מעל 30 מ"ל לדקה, אין צורך לבצע התאמת מינון, הן לטרמדול בשחרור מיידי והן לטרמדול בשחרור מושהה.
אצל מטופלים עם creatinine clearance של מתחת ל 30 מ"ל לדקה:
- המינון המקסימלי של טרמדול בשחרור מיידי הוא 200 מ"ג, ויש לתת את התרופה באינטרוול של 12 שעות.
- אצל חולי דיאליזה, המינון המקסימלי של טרמדול בשחרור מיידי הוא 200 מ"ג, ויש לתת את התרופה באינטרוול של 12 שעות.
- אין לתת טרמדול בשחרור מושהה למטופלים עם creatinine clearance של מתחת ל 30.
התאמות מינון במקרה של אי ספיקה כבדית:
באי ספיקה קלה עד בינונית, אין צורך בהתאמת מינון, הן בטרמדול בשחרור מיידי והן בטרמדול בשחרור מושהה, אולם יש להיזהר במתן טרמדול בשחרור מושהה. באי ספיקה קשה, יש להגביל מינון טרמדול בשחרור מיידי במינון מקסימלי של 50 מ"ג כל 12 שעות. אין לתת טרמדול בשחרור מושהה באי ספיקה כבדית קשה.
כמה מילים על serotonin syndrome:
- זה לא כל כך נעים לראות מטופל עם serotonin syndrome. זה עוד פחות נעים לדעת שהתסמונת הופיעה עקב טעות של רופא…
- מדובר בתסמונת שעלולה לסכן חיים, הנגרמת מפעילות יתר של סרוטונין במערכת העצבים המרכזית
- התסמונת יכולה להתבטא בשלל תסמינים קליניים. הטריאדה הקלאסית היא שנוי במצב ההכרה, פעילות יתר אוטונומית והפרעות נוירומוסקולריות, אולם האבחנה לא נעשית על סמך סימפטומים אלו, ויכולים להיות סימפטומים נוספים לתסמונת.
- סרוטונין במערכת העצבים המרכזית אחראי על הקשב (attention), התנהגות וטרמורגולציה
- ככל הידוע, התרופות המזוהות ביותר עם הופעת תסמונת סרוטונין הן תרופות ממשפחת ה SSRI
- האבחנה של תסמונת סרוטונין היא קלינית. אין בדיקת דם שמאשרת או שוללת את התסמונת, אולם יתכן שבבדיקות המעבדה יהיה לויקוציטוזיס, עליה ברמת ה CPK וירידה ברמת הביקרבונט
- הדרך המדויקת ביותר שנמצאה עד כה לאבחון תסמונת סרוטונין מסתמכת על ה Hunter criteria. הקריטריונים להלן:
אבחון תסמונת סרוטונין לפי ה Hunter criteria נעשה במידה וישנה עדות שהמטופל/ת נטל/ה תרופה סרוטונרגית, וסובל מאחד מתוך התסמינים הבאים:
- קלונוס ספונטאני
- קלונוס מושרה וגם אגיטציה (אי שקט) או הזעה
- קלונוס בעיניים וגם אגיטציה או הזעה,
- רעד וגם היפר רפלקסיה
- היפרטוניה וגם טמפרטורת גוף של מעל 38 מעלות וגם קלונוס עיני או קלונוס מושרה
מקורות:
אתר UpToDate
Bonica’s Management of Pain, 5th edition, pages 387, 696
Grond S et al. Clinical Pharmacology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004;43(13):879-923
אתר שירותי בריאות כללית, מדריך התרופות, https://www.clalit.co.il/he/medical/pharmacy/Pages/medicines.aspx?idd=7080