דיקלופנק (diclofenac) הינה תופה ממשפחת ה NSAIDS (Non- steroidal anti- inflammatory drugs), אשר סונתזה לראשונה בשנות ה 70 של המאר הקודמת. ה NSAID ראשון שנכנס לשימוש קליני היה האספירין (חומצה אצטיל-סליצילית). בשנות ה 60 נכנסו לשימוש קליני NSAIDS נוספים כמו איבופרופן ואינדומטצין.
המחקר והפיתוח של דיקלופנק נעשו ע"י אלפרד סלמן (Alfred Sallmann) בשויצריה, והוא תאר את תהליך הפיתוח במאמר מ 1986, The History of Diclofenac.
הטיפול בדיקלופנק ניתן בהתוויות של הקלה על כאב קל עד בינוני והפחתת תהליכים דלקתיים.
מנגנון פעולה:
כל התרופות מקבוצת ה NSAIDS עובדות במנגנון של עיכוב אנזימי ציקלואוקסיגנז. עיכוב אנזימים אלו מביא לירידה ביצור של פרוסטגלנדינים וטרומבוקסן, שהם מדיאטורים דלקתיים אשר מביעים לתחושת היפראלגזיה כתגובה דלקתית לנזק רקמתי. המדיאטור הדלקתי העיקרי שאחראי על היפרעלגזיה, הן באתר הנזק והן בקרן האחורית של חוט השדרה הוא הפרוסטגלנדין 2E.
כל התרופות שבשימוש קליני בארץ, למעט שתיים, הינן מעכבות גם של האנזים ציקלואוקסיגנז (1COX), וגם של ציקלואוקסיגנז (2COX) ודיקלופנק בינהם. ישנן בישראל שתי תרופות בשימוש שהן מעכבות של 2COX: Etoricoxib (נמכר בישראל כארקוקסיה) ו celecoxib (נמכר בישראל כ celcox)
מינון מומלץ ומינון מקסימלי:
דיקלופנק קיים במספר פורמולציות ולכן ניתן במספר דרכים. הוא קיים בכדורים, בספריי לטיפול מקומי, בג'ל לטיפול מקומי, במשחה עינית, בפתילות (נרות) לפי הטבעת ובאמפולה להזרקה תוך שרירית.
- קטפלם- דיקלופנק פוטסיום. כדור בשחרור מיידי, ניתן במינון של 50 מ"ג. מומלץ לקחת פעמים עד שלש פעמים ביום. המינון המירבי הוא 150 מ"ג ביממה
- וולטרן אקטי גו- דיקלופנק פוטסיום. כמוסות ג'ל במינון של 12.5 מ"ג בשחרור מיידי. מומלץ לקחת שני כדורים עם הופעת הסימפטומים.
- בטרן- דיקלופנק סודיום. כדורים בשחרור מושהה במינון של 100 מ"ג, מומלץ לקחת כדור אחד עם הופעת הסימפטומים. המינון המומלץ הוא 100 מ"ג פעם ביום.
- אביטרן, וולטרן- דיקלופנק סודיום. כדורים בשחרור מושהה במינון של 100 מ"ג, מומלץ לקחת כדור אחד עם הופעת הסימפטומים. המינון המומלץ הוא 100 מ"ג פעם ביום.
- אביטרן להזרקה- במינון של 75 מ"ג, להזרקה תוך שרירית. המינון המקסימלי הינו 150 מ"ג ביממה.
- אביטרן פתילות, וולטרן פתילות (נרות)- 50 מ"ג, מומלץ לקחת פעמיים עד שלש פעמים ביום.
- Swiss relief– ספריי ג'ל, 4-5 התזות 3 פעמים ביום, עד 15 התזות ביום
- וולטרן אמולג'ל- וולטרן דיאתילאמין, למריחה של 2-4 גר', 3-4 פעמים ביום
השימוש בג'ל בריכוז של 1% מביא לספיגה סיסטמית נמוכה פי 17 בהוואה לטיפול פומי. לאור יעילות מוגבלת שהוכחה מחקרית, הוא מומלץ בעיקר לטיפול בכאב חריף, פרט למצבי אוסטאוארטריטיס.
תופעות לואי:
תופעות הלוואי השכיחות, לפי העלון לצרכן הינן כאבי ראש, סחרחורת, בחילה, כאבי בטן, שלשול ותחושת גזים. תופעות לוואי לא שכיחות כוללות דופק מוגבר, לחץ דם גבוה, כאב בחזה, הפרעות באנזימי כבד, אנמיה, פריחה, בצקת, דימומים, צפצופים באזניים וטרומבוציטופניה.
כל התרופות מקבוצת ה NSAIDS הלא סלקטיביים לרבות דיקלופנק גורמות לעליה בסיכון לדמם מדרכי העיכול העליונות והתחתונות, לארועים קרדיווסקולריים, לעליית לחם דם, אי ספיקת כליות ואסתמה. לאור זאת, מומלץ להשתמש בתרופות אלו למשך פרק זמן קצר ככל הניתן (מספר שבועות מועט) ולכן הן ניתנות יותר כטיפול לכאב חריף ולא לכאב כרוני.
אינטראקציות בינתרופתיות:
נטילת התרופות הבאות במקביל לדיקלופנק עלולות לסכן מטופלים:
אספירין, ליתיום, דיגוקסין, מטוטקרסט, ציקלוספורין, כולסטיראמין ומיפפריסטון (תרופה להפסקת הריון). מומלץ גם שלא להתשמש בתרופות הבאות במקביל לדיקלופנק, אך אם משתמשים, יש לבצע ניטור קפדני של בדיקות מעבדה: ווריקונזול, פניטואין, טקרולימוס, ספירונולקטון ותרופות לדילול דם מכל הסוגים (קומדין, anti-platelets ו NOACS).
הריון והנקה: אין להשתמש בדיקלופנק בעת נסיונות להכנס להריון, בטרמסטר הראשון של ההריון ובטרמסטר האחרון של ההריון. דיקלופנק היא תרופה בטוחה בהנקה, אך לפחות בחודשים הראשונים של ההנקה מומלץ לשקול חלופות.
התאמות מינון במקרה של אי ספיקת כליות:
לפי ההמלצות של 2012 KDIGO (kidney disease: improving global outcomes guidelines), אין לתת NSAIDS למטופלים שה eGFR שלהם קטן מ 30 מ"ל/דקה/1.73מ2. אצל אלו שה eGFR שלהם הוא בין 30 ל 60 מ"ל/דקה/1.73מ2,, מומלץ להפסיק טיפול אם הותחל. הערה אישית שלי (הילי גלעדי)- אם יש ספק- אין ספק. עדיף שלא לתת בכל מצב בו הכליות הינן בסכנה, כולל אצל קשישים מעל גיל 75.
התאמות מינון במקרה של אי ספיקה כבדית:
אין הוריות בנוגע להתאמת מינון במקרים של אי ספיקה כבדית, אולם על פי ה UpToDate, ניתן לתת דיקלופנק באי ספיקה כבדית קלה. באי ספיקה כבדית בינונית עד קשה, אין לתת טיפול בהזרקה. יש להזהר ולשקול להמנע מטיפול ב NSAIDS במטופלים עם אי ספיקה כבדית עקב עליה בסיכון לדמם ממערכת העיכול
אזהרות נוספות:
- השימוש ב NSAIDS עלול לגרום ל aseptic meningitis, אם כי זו תופעה נדירה, ומופיעה יותר אצל מטופלים הסובלים ממחלות כמו systemic lupus erythematosus או מחלות רקמת חיבור אחרות.
- במופלים הסובלים מאסתמה תגובתית לאספירין, אין לתת NSAIDS מחשש לברונכוספאזם
- אנשים מדי אחרי ניתוח בריאטרי הינם בסיכון לדמם ממערכת העיכול העליונה או לסבול מפרפורציה של מערכת העיכול בתגובה ל NSAIDS
- ניתוח מעקפים (CABG): אין לתת NSAIDS מיד אחרי ניתוח מעקפים לעורקי הלב עקב עליה בשכיחות אוטם שריר הלב וארועים מוחיים בעקבות מתן התרופה
מקורות:
אתר UpToDate
Bonica’s Management of Pain, 5th edition, page 1321
Sallmann A. The history of Diclofenac. The American Journal of Medicine 1986; 80:29-33
עלון לצרכן, Swiss Relief: https://www.old.health.gov.il/units/pharmacy/trufot/alonim/Rishum_2_275328416.pdf
עלון לצרכן, וולטרן אמולג'ל:
https://data.health.gov.il/drugs/alonim/Voltaren_Emulgel_Pt_HEB_1447566738050.pdf
אתר שירותי בריאות כללית, מדריך התרופות, https://www.clalit.co.il/he/medical/pharmacy/Pages/medicines.aspx?idd=7080
Wall and Melzack Textbook of Pain, 6th edition, page 463