Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetics response to concern related to the safety of steroids injected as part of pain procedures during the COVID-19 pandemic, 17/3/2020

הזרקות סטרואידים לצורך שיכוך כאב בעת המגיפה העולמית של COVID-19. השאלות המובאות בגילוי הדעת:

• לאור תקופת הדגירה הוריאבילית של נגיף הקורונה (ממוצע של כ 14 יום), קיימת האפשרות שמטופל שנושא את הנגיף אך עדיין אינו סימפטומטי יקבל טיפול בהזרקה של סטרואידים, שהיא תרופה שמשפיעה לרעה על מערכת החיסון
• רבים מהפונים למרפאות הכאב לצורך קבלת טיפולים פולשניים הכרוכים בהזרקות של סטרואידים הם אלו שמראש נמצאים בקבוצת סיכון ללקות בסיבוכי ה COVID-19
• לאור האמור, נשאלת השאלה אם יש בכלל מקום לזמן את האוכלוסיה הנ"ל לבית חולים שהוא מקום שבו מאושפזים חולי קורונה, ולחשוף אותם לרופאים שמעצם חשיפתם למספר גדול של אנשים, עלולים היות נשאי הנגיף ולהדביק מטופלים.

ההמלצה היא, בשלב זה, להמנע מהזרקת סטרואידים אצל אנשים שלגביהם קיים חשד שהם נשאים של COVID-19 או עלולים להפוך לנשאים/חולים, אם כי לא ברור אם קיימת השפעה כלשהי של הזרקת סטרואידים, אפידורלית או אחרת, על מטופלים כאלו. אין להזריק סטרואידים לאנשים עם זיהום פעיל כלשהו.

לאור כל האמור לעיל, ההחלטה אם לתת טיפול פולשני למטופל האינדיבידואלי במרפאות הכאב צריכה להתבצע תוך מתן מידע מקיף ומירבי למטופל אודות הסיכון המוגבר שבמתן טיפול זה נוכח התועלת האפשרית.

למסמך המלא

Managing Patients with Chronic Pain during the COVID-19 Outbreak: Considerations for the Rapid Introduction of Remotely Supported (E-Health) Pain Management Services. Pain, April 2020

המאמר מציין בעיקר את היתרונות שבקיום מפגשים טלפונים או באמצעים טכנולוגיים אחרים במקום מפגשים פרונטאליים עם מטופלים עם כאב כרוני.

ההמלצות הפרקטיות ליצירת מערך טיפול בכאב מרחוק:

• הכר את האופציות הטכנולוגיות: אודיו בלבד מול אודיו +וידאו. אם משתמשים בוידאו, יש לשים לב לתאורה ולהפרעות ברגע. יש לשים לב, בוידאו שהרופא יוצר קשר עין עם המטופל כדי לא להראות כמי שמסתכל למקום אחר בעת שהמטופל מדבר.
• בעיות טכניות קורות, וזה בסדר. הכן אופציה לגיבוי למקרה שמופיעה בעיה טכנית בעת הפגישה (לדוגמה מעבר לשיחה טלפונית).
• קביעת התור צריכה להיות למועד שהמטופל אינו עסוק בדברים אחרים, שניתן לשמור על פרטיותו ושתשומת ליבו המלאה (וגם של המטפל) נתונה למפגש.
• במידה וקיים, ניתן לתת למטופלים "מרשם מידע" המכיל מידע נוסף על מצבו ואמצעים להתמודדות עם מצבו (כמו אתר "כמוני" למשל)
• לעודד לטיפול עצמי, להדגיש את ההישגים ולמקד את המטופל בפעולות ובאמצעים שהביאו להקלה.
• פתרון בעיות: פעל עם המטופל לפתרון בעיות לאור המשבר הנוכחי. מטופלים רבים עשויים לדווח על חרדה, יש להתייחס לכך.
• למידה מנסיון: אם ניתן, תן למטופל משימה שעשויה לעזור לו בניהול הכאב. זה יכול להיות תרגיל של פעילות גופנית, קביעת לוח זמנים או סיוע בדמיון מודרך, מדיטציה או הרפיה.
• קביעת מטרות: בסוף כל מפגש נסו לקבוע מטרה ולתת מטלה או מעט מטלות לביצוע לקראת המפגש הבא. יש ליידע את המטופל שהמפגש יתחיל עם מעבר על המטלות.
• הכנס פעילויות של עזרה עצמית למטרות הטיפוליות, למשל תן למטופל מטלה של עזרה עצמית (הורדת אפליקציה ייעודית, ביצוע תרגילים של סרטון יוטיוב) לקראת המפגש הבא
• זכור את הקונטקסט: היה גמיש תמיד! זוהי תקופה קשה לכולם, בעיקר לאלו עם בעיות כרוניות, שלא לדבר על בעיות אובייקטיביות נוספות (משפחתיות, כלכליות ועוד) אשר מקשות על ההתמודדות.

גילוי דעת של ה British Pain Society, 26.3.2020

Pain Management during the COVID-19 Viral Infection

השאלות המובאות בגילוי הדעת:

• איבופרופן ו COVID-19: הועלתה האפשרות ש NSAIDS עלולים להחמיר סיבוכים של מחלת ה COVID-19 או לגרום להתארכות משך המחלה בשלב זה אין הוכחה לנכונות ההשערות הללו. עם זאת, התכונות האנטיפירטיות (מורידות חום) ואנטיאיפלמטוריות של NSAIDS עלולים למסך סימפטומים של COVID-19, ולכן מומלץ לאנשים עם סימפטומים של COVID-19, בין אם זיהום זה קיים אצלם או לא, למדוד חום ולאחר מקת לקחת טיפול בפרצטמול. לאנשים המטופלים ב NSAIDS מסיבות אחרות ועל פי המלצה של רופא או הנוטלים טיפול זה בקביעות (למשל במחלות ריאומטולוגיות), מומלץ להמשיך בטיפול.
• החמרה של כאב כרוני קיים: שיעול יבש, אחד מתסמיני COVID-19, עלול לגרום להחמרה של הכאב בחזה, בצוואר, בגב ובאזורים נוספים. יש לטפל בגורם לשיעול לפני שמטפלים בכאב. חולי פיברומיאלגיה עלולים לסבול מהחמרה של הכאב במידה ויחלו ב COVID-19. יש להתייחס לכאב ולטפל בהתאם.
• אופיואידים שניתנים בצורת מדבקה עורית: חום גבוה עלול לגרום בעלית הספיגה של אופיואידים שניתנים במדבקה עורית, ולכן גם לתסמונת של overdose. יש לשים לב, לשקול הפחתת מינון או לעבור לאופיואידים short acting פומיים.
• אופיואידים הינם מדכאי שיעול. יש לקחת זאת בחשבון במטופלים עם חשד ל COVID-19.
• פעולות פולשניות והזרקת סטרואידים: אין לתת טיפול בסטרואידים למטופל עם זיהום מוכח ב COVID-19. אשר לאוכלוסיה שאינה חולה, יש לשקול בכל אחד מהמטופלים את הסיכון הנוסף נוכח קיום הפנדמיה מול התועלת האפשרית כתוצאה משיכוך הכאב. במידה וקיים חשד, ולו הקל, לקיום COVID-19 במטופל אסימפטומטי, אין לבצע טיפולים בסטרואידים.
• החברה הבריטית לטיפול בכאב מעודדת בדיקות של מטופלים חדשים או מטופלים שנמצאים במעקב באמצעות הטלפון או וידאו-צ'ט.

הטיפול בפנטניל אצל מטופלים עם אי ספיקת כליות:

על פי ההנחיות בישראל ובמקומות רבים, אין צורך בהתאמת מינון של פנטניל מכל סוג שהוא באי ספיקת כליות (ראה באתר האגודה, http://www.isnh.org.il/images/kidney-pain1115.pdf  https://www.ipa.org.il/images/pharmacologic-pain-tratment-1.pdf  ). כל ההנחיות מורות על כך שניתן להשתמש בפנטניל במטופלים עם אי ספיקת כליות תוך מעקב צמוד אחר הצטברות התרופה ותופעות לוואי. במאמר מ 2017 של Koncicki , כתוב שב CrCl של פחות מ 50ml/min, יתכן שיהיה צורך להפחית את מינון התרופה, בעיקר במתן קבוע (תוך ורידי).

במדבקה (Koncicki 2017):

• ב CrCl של 10-50ml/min, יש להתחיל במינון של 75% מהמינון המקובל.
• ב CrCl של פחות מ 10ml/min, יש להתחיל במינון של 50% מהמינון המקובל
• בחולי דיאליזה יש להתחיל במינון של 50% מהמינון המקובל

כאמור, על פי ההנחיות שניתנו ע"י היצרן וההנחיות בישראל, אין צורך בהתאמת מינון פנטניל באי ספיקת כליות, במתן זריקה, במדבקה או במתן טרנסמוקוזלי.

הטיפול בפנטניל באי ספיקה כבדית:

במדבקה: באי ספיקת כבד קלה עד בינונית, יש להפחית מינון בשיעור של 50%. באי ספיקת כבד חמורה (severe) מומלץ שלא לתת טיפול בפנטניל כלל.

בטיפול טרנסמוקוזלי ואינטרנזלי: על פי הנחיות היצרן, אין צורך בהתאמת מינון במתן פנטניל באנשים עם אי ספיקה כבדית, אולם יש לשים לב לתופעות לוואי אצל מטופלים עם אי ספיקה חמורה.

תופעות לוואי:

במעל 10% מהמטופלים נצפו התופעות הבאות:

במערכת העצבים המרכזית:

• בלבול
• סחרחורת
• ערפול הכרה
• עייפות
• כאב ראש
• סדציה

מטבולית- דהידרציה

במערכת העיכול:

• עצירות
• בחילה
• הקאה

נוירומוסקולרי- תשישות

נשימתי- קוצר נשימה

תופעות לוואי בשכיחות נמוכה יותר: הפרעות קצב הלב, חלומות מוזרים, חרדה, הפרעה בדיבור, הסמקה, היפרקלצמיה, אצירת שתן, בריחת שתן, היפוגליקמיה, היפוגליקמיה, ירידה בתאבון, קושי בבליעה, אנמיה (3%), לויקופניה, טרמבוציטופניה, מיימת, אי ספיקת כליות.

קונטראינדיקציות:

רגישות לתרופה או לכל מרכיב שלה

מצב רפואי שמלווה בדיכוי נשימתי

אסתמה חריפה או חמורה בהעדר ציוד החייאה זמין באזור

חסימת מעיים או חסימה לאורך מערכת העיכול, כולל paralytic ileus

מטופלים שמיועדים לטיפול קצר טווח

טיפול בכאב חריף או אינטרמיטנטי (מתוך ה UpToDate)

כאב לאחר ניתוח

כאב קל בעצמתו

מטופלים שאינם opioid tolerant

אזהרות:

• עלול לגרום לדיכוי פעילות מערכת העצבים המרכזית (CNS depression)
• תת לחץ דם
• דיכוי נשימתי, עד כדי סכנת חיים!
• Serotonin syndrome, עלול לקרות בשילוב עם תרופות נוספות, ראו אינטראקציות בינתרופתיות

אינטראקציות בינתרופתיות:

לפנטניל יש אינטראקציות בינתרופתיות עם כ 65 תרופות שונות. להלן הנפוצות שבהן:

• טריפטנים: סיכון ל serotonin syndrome (ראו הסבר על serotonin syndrome בתרופת החודש, טרמדול).
• אמפטמינים: עלולים להגביר את האפקט האנלגטי של האופיואידים
• Beta agonists: עלולים להעלות ריכוז פנטניל. ספציפית פנטניל בספריי נזלי עלול להיות פחות יעיל בשילוב עם אגוניסט ביתא או אלפא.
• Beta blockers: אופיואידים עלולים להחמיר ברדיקרדיה ו/או תת לחץ דם
• חסמי תעלות סידן: עלולים להחמיר את ההשפעה על ברדיקרדיה ו/או להחמיר תת לחץ דם
• טרמדול: סיכון ל CNS depression וסיכון ל serotonin syndrome.
• SSRIs: סיכון ל serotonin syndrome
• SNRIs: סיכון ל serotonin syndrome
• תרופות ממשפחת הטריציקליים: סיכון ל CNS depression וסיכון ל serotonin syndrome.

הריון והנקה:

הריון: פנטניל עובר את מחסום השליה וקיים בשתן של ילוד 24 שעות לאחר מתן אפידורלי אצל האם. לפי מחקרים, שימוש אמהי באופיואידים כרוך במומים מולדים ובבעיות התפתחות. לא נצפו סימפטומים נשימתיים או נוירולוגים בתינוקות שנולדו לאחר מתן טיפול תוך ורידי או אפידורלי ביולדות בעת הלידה בלבד. שימוש בפנטניל בזמן ההריון ולאורך זמן עלול לגרום לתסמונת גמילה אצל הילוד.

הנקה:

פנטניל נמצא בחלב אם אצל נשים שנוטלות תרופה זו ומניקות. לפיכך, בנשים מניקות, ההמלצה היא לתת תרופות אנלגטיות לא אופיואידיות.

מקורות:

UpToDate

Koncicki HM. Pain management in CKD: A guide for nephrology providers‏. American Journal of Kidney Diseases,2017. 69(3); 451-260

We are delighted to announce that the 14^th World Congress on Controversies in Neurology (CONy), co-chaired by Prof. Amos D. Korczyn and Prof. Anthony Schapira will take place in London, UK on October 2-5, 2020.

The Congress will cover a variety of topics including the latest and most provocative issues in neurology. For the full list of topics, click here.

For further information, please visit our website: http://cony.comtecmed.com/

תאריך/זמן
02/10/2020 - 05/10/2020 / כל היום

מקום:Hotel Novotel London

We are delighted to announce that the 14^th World Congress on Controversies in Neurology (CONy), co-chaired by Prof. Amos D. Korczyn and Prof. Anthony Schapira will take place in London, UK on October 2-5, 2020.

The Congress will cover a variety of topics including the latest and most provocative issues in neurology. For the full list of topics, click here.

For further information, please visit our website: http://cony.comtecmed.com/

הכר את המומחה, והפעם עם ד"ר גילה גאיל-טורטן, מומחית לרפואת משפחה ופסיכותרפיסטית, עוסקת בטיפול בכאב במרפאת נאות שקמה בראשון לציון, מנהלת FEELING GOOD ISRAEL.

ספרי לנו על עצמך: היכן גדלת, היכן למדת רפואה ותחומים נוספים, היכן ובמה התמחית, איך הגעת לעסוק בטיפול בכאב ומהו תחום ההתמקצעות שלך בטיפול לשיכוך כאב.

נולדתי בתל אביב וגדלתי בהרצליה. אחרי הצבא  בחרתי ללמוד רפואה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, כיוון שאהבתי את הרעיון  החלוצי והגישה ההומניסטית של הפקולטה לרפואה בבאר שבע. בחרתי להתמחות ברפואת משפחה מאותן סיבות, וגם בגלל החשיבות  שאני מייחסת לקשר הממושך והבלתי אמצעי עם המטופלים שלי.

עם סיום ההתמחות החלטתי ללמוד גם את התחום הפסיכו- סוציאלי של הטיפול ולמדתי טיפול משפחתי . חיפשתי מקום לעשות פרקטיקום והתנדבתי בלשכת הרווחה של המועצה האזורית "אשכול"  בעוטף עזה.

במקביל, השתתפתי בבית ספר לכאב שדר' יורם מור העביר במסגרת לימודי המשך למומחים ברפואת משפחה – ולאחר מכן הצטרפתי לעבוד במרפאת כאב שניונית של קופת חולים כללית בראשון לציון.  מזה למעלה מעשור שאני זוכה להימנות  על צוות מרפאת כאב ייחודית זו ,שמשלבת גישה ביו-פסיכו- סוציאלית. כל חברי הצוות במרפאה הם רופאי משפחה ( פרט למנהלה- דר' מור, שהוא מומחה בשיקום ובכאב) וכל אחד מאיתנו מתמחה בתחום טיפולי אחד או יותר על מנת לגוון ולהעשיר את המענה שאנו נותנים למטופלינו.

תוך כדי העבודה במרפאה סיימתי לימודי תעודה לפסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית  –CBT. במסגרת לימודים אלו, נחשפתי לגישה טיפולית פורצת דרך, שנקראת TEAM CBT . גישת טיפול יעילה, שאפשר לשלב בה כל כלי טיפולי כמעט, אשר למעשה, מאפשרת יצירת קשר אמפתי, חם וקרוב עם המטופל על מנת לתת לו הרגשת בטחון, ומשתמשת בכלים פרדוקסאליים על מנת להגביר את המוטיבציה לשינוי אצל המטופלים. בשלש השנים האחרונות אני מנהלת את מכון FEELING GOOD  שמהווה שלוחה של המכון האמריקאי באותו שם, ונעזרת בכלים אלו גם בטיפול במרפאת הכאב.

אחד מהכלים הטיפוליים העיקריים שלך במרפאת הכאב בה את עובדת הוא CBT, cognitive behavioural therapy. מה זה CBT, אילו סוגים של תרפיה קיימים ואיך את רואה את התועלת בטיפול הזה. האם יש מטופלים ש CBT מתאים להם יותר מלאחרים?

CBT  – טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא טיפול פסיכותרפי ממוקד מטרה, מבוסס מחקרים וקצר מועד. בטיפול משולבים  כלים, שמשותפת להם התפיסה, כי שינויים בדפוסי החשיבה האוטומטיים יגרמו לשינוי משמעותי ברגשות ובהתנהגות, וכתוצאה מכך גם באיכות החיים.

השיטה פותחה על ידי דר' אהרון בק ואלברט אליס ומתבססת על ההנחה, שעולמנו הרגשי מושפע מהאופן בו אנחנו חושבים על עצמנו ועל העולם. הפרשנות שכל אחד מאיתנו נותן למציאות יוצרת דפוסי חשיבה, שמתקבעים למחשבות אוטומאטיות. חלקן לפחות , עלולות לעורר בנו רגשות לא נעימים כמו פחד, כעס או תסכול ואף תחושות לא נעימות כמו חרדה או כאב. הטיפול מנסה ליצור שינוי של דפוסי חשיבה לא יעילים, על מנת לשנות את הרגשות, התחושות וההתנהגות ולהשיג שיפור באיכות חייו של המטופל.

דר' דיויד ברנס, פסיכיאטר שהיה מתמחה של דר' אהרון בק בפילדלפיה בשנות ה-80 של המאה הקודמת,התלהב מאד מהגישה ועזר לפתח כלים רבים של CBT. אבל, למרות הכלים היעילים גם בשיטה זו  נותר אחוז לא קטן (30%-50%) של מטופלים שאינם מצליחים להשיג שינוי משמעותי.  בשפה המקצועית אנו מכנים זאת " התנגדות". בעזרת מחקרים, שבחנו משתנים רבים, דר' ברנס הגיע למסקנות פורצות דרך לגבי הסיבה שמטופלים מתנגדים לשינוי, ופיתח דרכים יעילות  לבצע הערכה של הקושי ולאפשר למטופל להגיע לשינוי הרצוי לו.

גישה טיפולית זו נקראת TEAM CBT,והיא מחלקת את ההתנגדות לשני סוגים: התנגדות לתוצאה והתנגדות לתהליך.

התנגדות לתוצאה היא האמביוולנטיות של המטופל  בקשר לשינוי- התנגדות מודעת או לא מודעת לשינוי המצב ולקבלת תוצאה חיובית לטיפול.

התנגדות לתהליך היא הקושי לבצע את מה שנדרש על מנת להשיג את התוצאה הרצויה.

ללא התייחסות לשני סוגי ההתנגדות האלו – קשה להצליח להניע את המטופלים לבצע את השינוי, שהם רוצים לעצמם, ולכן, תוצאות הטיפול מאכזבות, הן במחקרים הקליניים והן בעולם הטיפול המעשי.

TEAM  הוא ראשי תיבות של 4 שלבי הטיפול:TESTING,,EMPATHY

AGENDA (SETTING ASSESSMENT OF RESISTANCE),METHODS .

איך כל זה קשור לטיפול בכאב כרוני?

כאב כרוני הוא מחלה בפני עצמה, שעלולה לפגוע בתפקוד האישי, המשפחתי, החברתי והתעסוקתי.  למרות התקדמות גדולה במחקר ובידע הרפואי בנושא הכאב, הרי שמורכבות התופעה על רבדיה השונים דורשת מהמטפל הבנה ומיומנויות התערבות רב תחומיות. מטופל הסובל מכאב כרוני, עובר בדרך כלל מסע ארוך בין מרפאות ורופאים, ומשווע לדמות טיפולית מקצועית וגם מיטיבה, מכילה ובטוחה שתרכוש את אמונו. על ידי יצירת קשר אמפתי בין המטפל למטופל מתאפשר תהליך אותנטי של בירור האג'נדה של המטופל (מה באמת הוא רוצה), האמביוולנטיות של המטופל בקשר לשינוי, וההתנגדות שלו למה שיידרש ממנו על מנת להשיג את השינוי הרצוי לו.

גישה זו מכבדת את המטופל ומטילה עליו להיות אחראי על עצמו (האג'נדה שלו), ונותנת כלים למטפל ליצור מרחב מכבד,חם ואמפתי עבור המטופל, לברר מה מונע מהמטופל להשיג את מבוקשו ולהימנע מלהיקלע למעגלי קסמים לא יעילים, מייאשים ושוחקים.

על מנת שהטיפול יהיה יעיל חייבת להיות תקשורת יעילה, ולכן  אי אפשר לטפל במי שקיימות איתו מיגבלות שפה וגם דרוש מינימום של יכולת קוגניטיבית . יש לציין שניתן לעבוד בגישה גם עם ילדים  מגיל 9.

מרפאת הכאב בה את עובדת הינה ייחודית, משום שמדובר במרפאה בקהילה ולא מרפאה בבית חולים. מהן החוזקות של מרפאה כזו? מהן החולשות?

כאמור,מרפאת כאב נאות שקמה של קופת חולים כללית בראשון לציון, היא מרפאה ייחודית מכמה בחינות.

אנו מקבלים מטופלים, שמופנים אלינו ממרפאות ראשוניות של רפואת משפחה,מאורטופדים ונוירולוגים בקהילה. מטופלים אלו מיצו את הטיפול שרפואה ראשונית יכולה לספק להם, אך אינם זקוקים לטיפולים הפולשניים שניתנים במרפאות כאב בבתי חולים. למעשה, אלו מרבית חולי הכאב הכרוני.

לכל מטופל חדש מוקדשת שעה שלמה בפגישה הראשונה על מנת לקבל אנמנזת כאב מפורטת, שמתייחסת בהכרח גם ל"דגלים צהובים", לבצוע בדיקה גופנית מתאימה ולהכנת תכנית טיפולית. סיכום הביקור מועבר לרופאי המשפחה, על מנת לשמור על רצף טיפולי. בהמשך אנו יוצרים קשר טלפוני עם המטופל, כדי לברר אם התכנית מיושמת ויעילה וכדי לעשות שינויים בהתאם לצורך. כשיש צורך, המטופל מוזמן להמשך טיפול או ייעוץ לפגישה חוזרת במרפאה.

פרט לידע בטיפול תרופתי ,לכל אחד מרופאי המרפאה מיומנות טיפולית ייחודית. אנו משתמשים באמצעים  שמרניים כמו דיקור יבש, קינזיוטייפינג, קריותרפיה, וגם בטיפולים יותר פולשניים כהזרקות וגם הזרקות תחת אולטראסאונד.

בהתאם לצורך,  מטופלים מסויימים מגיעים אלי לטיפול פסיכותרפי בגישת TEAM CBT.

אחת לחודש מתקיימת ישיבת צוות ובה אנו מעבירים תוכן לימודי, ומתייעצים לגבי המטופלים בינינו.

כרופאים, העבודה במרפאת כאב זו מאתגרת ומתגמלת, מעשירה את הידע ואת המיומנויות האישיות של כל אחד מאיתנו, ומאפשרת לנו כרופאי משפחה להתמקצע בתחום הכאב.

כמו כן, בגלל הקשר עם רופאי הקהילה הרצף הטיפולי יכול להישמר ברמה יותר טובה, ולעיתים, מתאפשר טיפול בשלבים יותר מוקדמים של בעיה לפני הפיכתה לבעיה כרונית ויותר קשה.

יחד עם זאת, עקב ריבוי המקרים ומיעוט הרופאים בצוות נוצרת רשימת המתנה ארוכה ומתסכלת.

האם תוכלי לספר על מטופל או מטופלת (או מטופלים) שזכור/ה לך במיוחד?

אני רוצה לספר על שתי מטופלות מהמרפאה.

המטופלת הראשונה, איננה מטופלת שלי, אבל, בכל הזדמנות אני מספרת עליה כדי להבהיר את נושא ההתנגדות והחשיבות של ההתייחסות לנושא זה.

מדובר במטופלת קשישה, שהגיעה למרפאת כאב לביקורים חוזרים במשך  זמן רב. היא היתה מגיעה אחת לחודש חודשיים בלווי אחד הבנים שלה. הכאב שלה לא נפסק וכמעט שלא הגיב לאף אחד מהטיפולים הרבים שהוצעו לה, מה שיצר תסכול רב אצל הרופאה שטיפלה בה. באחד הביקורים, הרופאה שאלה את המטופלת שאלה שהתייחסה להתנגדות לתוצאה, ולהפתעתה, הסתבר לה, שהמטופלת כלל אינה רוצה להיפטר מהכאב , כיוון "שבזכותו" היא מקבלת תשומת לב והתייחסות  מבניה, לפחות אחת לחודש חודשיים.

לא תמיד קיימת רמת מודעות כזו למטופלים שלנו.עם זאת, האותנטיות והכנות של המטופלת  מעידים על הקשר המעולה שנוצר עם הרופאה, שאיפשר לה לדבר ברמת פתיחות ופגיעות כזו.

מטופלת שניה שזכורה לי,סבלה מתסמונת כאב קשה במיוחד, שגרמה לה לאבד את עבודתה, את פרנסתה ואת כבודה העצמי. מאישה עצמאית ובעל יוזמה היא הגיעה ל"פת- לחם", ונאלצה לחזר אחר עובדי לשכת הרווחה על מנת לקבל משלוחי אוכל, שלא תמיד הגיעו. בוועדות בבטוח לאומי היא הרגישה מושפלת ופגועה, מחוסר האמון והיחס המזלזל של הרופאים, ומאוזלת ידו של עורך הדין ששכרה. התנהגותה היתה בדרך כלל תוקפנית ומאיימת.

הכאב  הפיסי והנפשי שחוותה גרם לה לדיכאון, לחוסר אונים ולחוסר תפקוד. היא לא יצאה ימים שלמים מפתח ביתה, ורוב הזמן שכבה במיטה וצפתה בטלוויזיה. גם היחסים עם בעלה התדרדרו לשפל, עד כדי מחשבות על פרידה.

לשבת מולה גרם לי להרגיש חוסר אונים ואשמה והיא חשה כעס ותסכול עצומים . לאחר מספר פגישות בהן שטחה לפני בפרוטרוט את החוויות המתסכלות שלה, כשהיא לא חוסכת אף פרט, הצלחתי להבין ולתת תוקף לכעס ולתסכול שלה. השתמשתי ב-5 עקרונות של תקשורת יעילה– הכלי המעולה של   TEAM CBT  לבטא אמפתיה ולתת לה תחושה, שאני באמת באמת מבינה אותה, רואה את הקושי שלה ומכבדת אותו ואותה. היא היתה זקוקה לקבל הכרה, תוקף והצדקה לרגשות ולהתנהגות שלה. זה היה המכשול העיקרי, שלא איפשר לה להרגיש בטוחה ומובנת ולהיפתח בפני אחרים, שרצו לעזור לה ולתת לה פתרונות או שכעסו על ההתנהגות האגרסיבית שלה ודחו אותה. כמו במטה של קסם, לאחר שזכיתי באמונה, תחושת הכעס שלה התחלפה במוטיבציה לעשייה, וליצירת קשר, והאדם היוזם, המיטיב והחומל שבה היה יכול לבוא לידי ביטוי.

תחושת הסיפוק והשמחה כשמטופל מצליח לעשות שינוי ולו הקטן ביותר, לא תסולא בפז.

לסיום, מהם החלומות שלך? מה היית רוצה לעשות "כשתהיי גדולה"? מהן שאיפותיך לעתיד?

העבודה במרפאת כאב עשויה להיות מעניינת, מספקת ומלהיבה אך גם עלולה לגרום לעומס רגשי, לשחיקה וקהות חושים. מעבר לרכישת ידע והתמקצעות בתחום, כדאי לסגל גישה חומלת, אמפתית ומכבדת למטופלים. התייחסות כזו תאפשר ברית טיפולית חזקה,היווצרות אמון וכבוד הדדי ותגביר את הסיכוי להצלחת הטיפול .

החלום שלי, הוא ללמד כמה שיותר רופאים ומטפלים את הגישה המעולה של TEAM CBT על מנת שיוכלו לעזור ליותר מטופלים וגם לעצמם, להרגיש יותר מיומנים ובטוחים, פחות שחוקים ולעבוד מתוך שמחה והתלהבות.

תודה רבה!

כהקדמה לדיון על קודאין, אספר סיפור אמיתי: יש לי קרובת משפחה, ששבועות בודדים אחרי הלידה סבלה מכאב גב וביקשה מבעלה שיתן לה תרופה לשיכוך כאב. מאחר שהיא ומשפחתה שבו משהות ממושכת בארה"ב לאחרונה, חיפש הבעל תרופה ולבסוף מצא בבית את התרופה Tylenol-Codeine No 4, ואותה הוא נתן לאשתו, שני כדורים. לאחר כשעה, כשהאשה התחילה להרגיש תופעות לא צפויות, התקשר אלי הבעל ושאל אם יש בעיה עם נטילת אקמול בשילוב עם קודאין לכאבי גב, והאם מותר להניק תחת טיפול זה. באותו הזמן לא ידעתי שמדובר בתרופה האמריקאית, והנחתי שהאשה קיבלה את הגירסה הישראלית, קודאקמול. המלצתי שלא להניק. רק אחרי שהשיחה נותקה, עלתה בי המחשבה שאולי לא מדובר בקודאקמול, ולכן יצרתי שוב קשר עם בן המשפחה שלי ושאלתי מה היה מינון הקודאין בכדורים שקיבלה אשתו. מתברר שבתרופה Tylenol-Codeine No 4 יש 60 מ"ג של קודאין בכל כדור, כך שבפועל קרובת המשפחה שלי נטלה מינון אקוויוולנטי ל 18 מ"ג מורפין. למחרת היא סבלה מהקאה חוזרת ומתחושת טרום עילפון במשך כל היום, והיא כמובן נמנעה מלהניק. לא נעים בכלל. א' וב' היקרים, תרופת החודש הזאת מוקדשת לכם.

קודאין (נמצא כקודאין בלבד בכדורים קודיקל ורקוד, אך קיים בתרופות רבות, ראה בהמשך)

קודאין בודד לראשונה ב 1932 ע"י Pierre-Jean Rebiquet. הוא כנראה אחד האופיואידים הנפוצים בשימוש בעולם, משום שמעבר לתכונות האנלגטיות שלו, הוא ניתן כטיפול לדיכוי שיעול ולטיפול בעצירות. קודאין הוא אופיואיד סינתטי, אשר כשלעצמו אינו גורם לאנלגזיה, אולם המטבוליטים שלו שנוצרים לאחר לקיחתו הם בעלי תכונות אנטינוסיספטיביות.

80% מהקודאין נקשר בקוניוגציה עם חומצה גלוקורונית, ליצירת codeine-6-glucoronide. כ- 5% ממנו עובר O-דמטילציה ע"י CYP2D6 למורפין.

מדובר בתרופה שנספגת מהר דרך מערכת העיכול, ורמתה מגיעה לשיא תוך שעה מהלקיחה, עם משך פעילות של 4-6 שעות.

ב 5-10% מהאוכלוסיה הלבנה המטבוליזם של קודאין הוא מועט, כך שאצלם קודאין לא יביא לשיפור בכאב כלל. אצל 1-2% מאוכלוסיה זו בארה"ב, המטבוליזם מהיר מאד (ultra-rapid metabolizers), עם מעבר מוגבר מקודאין למורפין. הסברה היא שבמזרח התיכון שיעור ה ultra-rapid metabolizers הוא עד 29% .

קודאין ניתן בהתוויה של כאב קל עד בינוני- חמור.  קודאין ניתן גם ללא התוויה (off label) במצבים הבאים:

• טיפול בשיעול יבש
• Restless legs syndrome
• עצירות, בקונטקסט של רפואה פליאטיבית

מנגנון פעולה:

המטבוליטים של קודאין הינם אגוניסטים חלשים של רצפטורי µ, כלומר האפיניות שלהם לרצפטורי µ היא נמוכה.

תרופות המכילות קודאין, וכמות הקודאין בכל תרופה:

קודאין הוא מרכיב בתרופות רבות, ובכל תרופה כמות הקודאין שונה. כמעט כל התרופות שמכילות קודאין הן תרופות מרשם. להלן התרופות המשווקות בארץ:

• רוקסט, rokacet, מכיל 10 מ"ג קודאין (מכיל גם 500 מ"ג פרצטמול ו 30 מ"ג קפאין)
• רוקסט פלוס, rokacet plus, מכיל 15 מ"ג קודאין (מכיל גם 500 מ"ג פרצטמול ו 50 מ"ג קפאין)
• ספזמלגין, spasmalgin, מכיל 10 מ"ג קודאין
• קודאקמול, codacamol, מכיל 15 מ"ג קודאין
• מיגרלב, migraleve, מכיל 8 מ"ג קודאין
• רקוד, rekod, מכיל 20 מ"ג קודאין בלבד
• קודיקל, codical, מכיל 20 מ"ג קודאין בלבד
• קודיביס, codivis בקפסולות, מכיל 30 מ"ג קודאין
• קודאברול, codabrol, מכיל 15 מ"ג קודאין (מכיל גם 325 מ"ג פרצטמול)
• נורופן פלוס, nurofen plus, מכיל 10 מ"ג קודאין (מכיל גם 200 מ"ג איבופרופן)
• פרטוסול סירופ, pertussol syrup, מכיל 2 מ"ג קודאין ל 5 מ"ל סירופ
• ברונכולט פורטה סירופ, broncholate forte, מכיל 5 מ"ג קודאין ל 5 מ"ל סירופ
• קוד- גויאקול סירופ, cod-guaiacol syrup, מכיל 5 מ"ג קודאין ל 5 מ"ל סירופ
• היסטפד קומפאונד לינקטוס סירופ, histafed compound linctus, מכיל 5 מ"ג קודאין ל 5 מ"ל סירופ
• טוקאר סירופ, tocare syrup, מכיל 2 מ"ג קודאין ל 5 מ"ל סירופ

מינון מומלץ ומינון מקסימלי:

המינון המקסימלי המומלץ במתן חד פעמי, לפי הספרות האמריקאית, הוא 60 מ"ג. בישראל אין כדור שמכיל מינון כזה של קודאין והמינון המומלץ בישראל לקודאין כטיפול בכאב הוא 10-20 מ"ג, 3-4 פעמים ביום (אתר כללית).

תופעות לואי:

תופעות הלוואי העיקריות של קודאין דומות לתופעות הלוואי של אופיואידים וכוללות בחילה, הקאה וסחרחורת. תופעות לואי נפוצות נוספות כוללות עצירות, אצירת שתן, טשטוש וישנוניות, כאב ראש ו orthostatic hypotenstion.

קודאין, בהיותו אגוניסט של רצפטורי µ הוא אופיואיד, ולכן מומלץ לא לתפעל מכשירים כשנמצאים תחת ההשפעה של קודאין ומומלץ לא לנהוג. בנוסף, קודאין עלול להוביל להתמכרות.

אינטראקציות בינתרופתיות:

יש להמנע מטיפול מקביל בקודאין ובתרופות שהן מעכבות של CYP2D6, משום שתרופות אלו עשויות למנוע את פרוק הקודאין למטבוליטים הפעילים שלו ולכן לא יתקבל אפקט אנלגטי. כמו כן, תרופות שגורמות לאינדוקציה של CYP3A4 עלולות להפחית את רמת המטבוליטים הפעילים ולכן לא יתקבל אפקט אנלגטי. מאידך, מעכבי CYP3A4 עלולים לגרום לעליה ברמת המטבוליטים הפעילים ולרעילות. ב UpToDate ישנה רשימה ארוכה של תרופות שנמצאות באינטראקציה עם קודאין, להלן רשימה חלקית:

קנביס וקנבינואידים (dronabinol, cannabidiol), משתנים, מגנזיום, מטוכלופרמיד (פרמין) חוסמי MAO (עלולים להחמיר אפקט טוקסי של קודאין), SSRIs (סיכון לליקוי פסיכומוטורי), וכן ה CNS depressants. אמפטמינים עלולים להגביר את האפקט האנלגטי של אגוניסטים של אופיואידים.

הריון והנקה: אופיואידים חוצים את השליה, ולכן גם המטבוליטים של קודאין עושים זאת. באתר מדריך התרופות של שירותי בריאות כללית כתוב שהוא מותר בהריון ואסור בהנקה. ככל הנראה הכוונה היא שהתרופה בטוחה במתן חד פעמי, אבל בטיפול קבוע, כמו אופיואידים אחרים, התרופה עלולה לגרום לתסמונת גמילה קשה של הילוד ולכן אינה מומלצת. ב UpToDate כתוב שטיפול בקודאין עלול לגרום למומים מולדים, מומים ב neural tube, מומי לב מולדים ו gastroschisis, גדילה עוברית איטית, תמותה בלידה ופגות.

בהנקה תרופה זו לא מומלצת. המטבוליטים של קודאין מופרשים בחלב האם. בשל מקרים של תינוקות שנפטרו עקב לקיחת מינון יתר של התרופה ע"י האם או עקב היות האם ultra-metabolizer, אין לקחת קודאין בהנקה.

אזהרות:

ביולי 2015 פירסם משרד הבריאות מגבלות שימוש חדשות לתכשירים המכילים קודאין. להלן עיקרי המגבלות שנוספו לתכשירי קודאין לכל ההתוויות (כאב ושיעול):

1. אסור לתת תכשירים המכילים קודאין לילדים שעדיין לא מלאו להם 12 שנים.
2. לנשים מיניקות אסור להשתמש בתכשירים המכילים קודאין.
3. אסור לתת תכשירים המכילים קודאין לבני 18-12 לאחר ניתוח להסרת שקדים או אדנואידים אשר נועד לטפל בדום נשימה חסימתי בשינה (obstructive sleep apnea).
4. לא מומלץ לתת תכשירים המכילים קודאין לילדים (18-12) הסובלים מבעיות נשימה.
5. אסור לתת תכשירים המכילים קודאין למטופלים המוגדרים ultra-rapid metabolizers CYP2D6.
6. יש לשים לב לסימני רעילות הכוללים: קשיי נשימה, סחרחורות, ישנוניות יתר בלבול.כמו כן יש להיזהר במתן קודאין למטופלים הבאים: מי שסובלים מהגדלה של בלוטת הערמונית, מי שסובלים מבלבול, קשישים, מי שיש להם עבר של התמכרות לתרופות.

התאמות מינון במקרה של אי ספיקת כליות:

אצל מטופלים עם creatinine clearance של מעל 50 מ"ל לדקה, אין צורך לבצע התאמת מינון  של הקודאין.

אצל מטופלים עם creatinine clearance של מתחת ל 50  מ"ל לדקה:

• creatinine clearance של 10-50  מ"ל לדקה: יש לתת 75% מהמינון שהיה ניתן אם תפקודי הכליות היו תקינים.
• creatinine clearance של מתחת ל-10 מ"ל לדקה: יש לתת 50% מהמינון שהיה ניתן אם תפקודי הכליות היו תקינים.
• אצל חולי דיאליזה, יש לתת 75% מהמינון שהיה ניתן אם תפקודי הכליות היו תקינים, אולם יש לתת בטיטרציה איטית ובזהירות.

התאמות מינון במקרה של אי ספיקה כבדית:

במקרה של פעילות לקויה של הכבד, קודאין לא נבדק ואין הנחיה להמנע או לשנות מינון, לכן מומלץ לתת בטיטרציה איטית ובזהירות.

מקורות:

• אתר UpToDate
• מדריך התרופות של שירותי בריאות כללית, קישור למדריך
• אתר ויקיתרופות
• Bonica’s Management of Pain, 5^th edition, page 1345
• Wall and Melzack Textbook of Pain, 6^th edition, page 431
• Vallejo R et al. Pharmacology of Opioids in the Treatment of Chronic Pain Syndromes. Pain Physician 2011;14:E343-E360
• Trescot AM et al. Opioid Pharmacology.

ב 4.8.2020 נפתחה בפייזר תחרות גרנטים גלובלית ADVANCE של מחקרים ביוזמת חוקר בנושא אוסטאוארתריטיס וכאב ע"ר אוסטאוארתריטיס.

מדובר בתחרות המתקיימת זו השנה השלישית בנושא כאב, רק שהשנה יש דגש על אוסטיאוארתריטיס. במסגרת התחרות מוענקים 5 גרנטים בסך כולל של עד מיליון דולר (מקס' 200,000 דולר לפרוייקט אחד).

ההגשה אשר מתבצעת באתר ייעודי אפשרית עד 15.9.2020,  ואת כל הפרטים הטכנים הרלוונטים לגבי התחרות ניתן למצוא ב- https://www.advanceresearchawards-chronicpain.com/content/home

חשוב להדגיש כי מדובר בתחרות גלובלית, ולכן קשה להעריך את הסיכויים לזכייה.

אודה אם תוכל לבדוק את האפשרות לפרסם את התחרות באתר האגודה הישראלית לכאב, או בניוזלטר לחברי האגודה (במידה ואתם מוציאים).

אני כמובן זמין לכל שאלה בנושא במייל או בטלפון 050-6512687

תודה רבה,

מתניה, חברת פייזר

Pfizer Global Medical Grants (GMG) supports the global healthcare community’s independent initiatives (e.g., research, quality improvement or education) to improve patient outcomes in areas of unmet medical need that are aligned with Pfizer’s medical and/or scientific strategies.

Pfizer’s GMG competitive grant program involves a publicly posted Request for Proposal (RFP) that provides detail regarding a specific area of interest, sets timelines for review and approval. Organizations are invited to submit an application addressing the specific gaps in research, practice or care as outlined in the specific RFP.

I would like to share a new RFP that may be of interest to you.  This RFP is focused on supporting independent research initiatives.

If you have any questions about this RFP or the grant application process, please contact my colleague, Jessica Romano at jessica.romano@pfizer.com.

Request for Proposals (RFP)

ADVANCE: Global Awards for Advancing Chronic Pain Research

• ספר על עצמך: היכן גדלת, היכן למדת רפואה, במה התמחית, מדוע בחרת להתמחות בטיפול לשיכוך כאב, מה עשית ב fellowship ומה אתה עושה כיום.

נולדתי וגדלתי בקריית גת. למדתי רפואה בירושלים (אחרי התלבטות קצרה עם וטרינריהJ ) ולאחר מכן עשיתי סטאז' בנהריה ועברתי להתמחות בתל אביב, ובכך השלמתי מגורים בארבע כנפות הארץ. התחלתי התמחות בנוירולוגיה באיכילוב אולם לאחר שנה עברתי להתמחות ברפואה פנימית ונשארתי לאחר מכן כשנה נוספת בתור רופא בכיר במחלקה הפנימית. במקביל התחלתי לימודי דוקטורט בחקר המוח באוניברסיטת תל אביב. השילוב של עניין בנוירולוגיה ופסיכיאטריה, עבודה עם חולים מורכבים במחלקה הפנימית ומחקר במדעי המוח הוביל אותי לחשוב על התמחות-על בכאב כשדה שמפגיש את תחומי העניין השונים שלי בבית מקצועי אחד. אחרי שסיימתי את ההתמחות בכאב ואת לימודי הדוקטורט נשארתי לעבוד במכון הכאב באיכילוב במקביל לעבודה כחוקר במכון סגול לתפקודי המוח. בהמשך נסעתי להשתלמות קלינית מחקרית של כשנתיים בלונדון, במרכז הגדול באירופה לרפואת כאב ונוירומודולציה פולשנית. לפני שלושה חודשים חזרתי לארץ ואני עובד כיום באיכילוב.

• מהם תחומי העניין העיקריים שלך כרופא כאב? ספר על מרפאת הנוירומודולציה שבה אתה עובד. מהי נוירומודולציה לא פולשנית? אצל אילו מטופלים היא עשויה לעזור בשיכוך כאב? האם נוירומודולציה לא פולשנית יכולה לעזור למטופלים הסובלים מבעיות שאינן כאב?

אני מתעניין בתחומים רבים ברפואת כאב, בעיקר בכאבי גב, בתסמונות כאב נוירופתי מורכבות, פיברומיאלגיה, ובנוירומודולציה פולשנית ולא פולשנית. אני עובד במכון הכאב במרפאת הכאב הכללית ובמקביל גם במרפאת הנוירומודלוציה שלנו. באופן כללי ניתן להגיד שחלק משמעותי בעבודתנו הטיפולית כרופאים העובדים עם חולי כאב כרוני שאין אפשרות טיפולית לטפל במחלת הבסיס הגורמת להם לכאב, היא לשנות את עיבוד הכאב במערכת העצבים של החולים שלנו. אנחנו עושים זאת על ידי תרופות, על ידי השתלת מערכות לגרייה עצבית, על ידי טיפולים לא תרופתיים ומשלימים כמו היפנוזה או מיינדפולנס, ועל ידי שיחות טיפוליות שאנחנו או בעלי מקצוע אחרים עורכים עם המטופלים. בשנים האחרונות ישנו מאמץ לפתח שיטות טכנולוגיות חדשניות לשינוי הפעילות העצבית הפריפרית והמרכזית אצל חולי כאב. רובנו מכירים את האפשרויות הפולשניות יותר כמו מערכות חדשות לגרייה שדרתית, או אלקטרודות מוחיות עמוקות וכו. אבל במקביל ישנו שדה הולך ומתפתח של טכנולוגיות לא פולשניות למטרה זו. סוג אחד של טיפולים הוא סטימולציה לא פולשנית של הקורטקס  – זו נעשית או על ידי מגנטים חזקים TMS)) או על ידי אלקטרודות חשמליות (tDCS) . במסגרת הטיפול מזהים את אזור המוח המתאים ומעבירים או משרים בו זרם חשמלי שמשנה את הפעילות שלו ושל רשתות מוח הקשורות אליו. הגישה השניה נקראת נוירופידבק – טכנולוגיה שבה החולה מחובר למכשיר EEG יחד עם תוכנות ייעודיות מתוחכמות אשר יודעות לקרוא ולהציג לחולה בזמן אמת את הפעילות באזורי מוח ספציפיים שרלוונטיים להפרעה ממנה הוא סובל. באופן זה אנו יכולים ללמד חולים לשנות את הפעילות באזורי מוח אלו ובכך לשנות את עיבוד הכאב. במקור, השיטות הללו החלו כטיפול לדכאון עמיד שלא מגיב לתרופות או להפרעות קשב וריכוז, ואף קיבלו אישור FDA לטיפול בחולים כאלו. גם כיום זהו השימוש הנפוץ יותר של גרייה מגנטית למשל. בהמשך, הצטברו עדויות של היעילות שלהן אצל חולים עם כאב כרוני, בעיקר כאב נוירופתי ופיברומיאלגיה. אנחנו באיכילוב פרסמנו מחקר חדשני, לדוגמא, שהראה שקורס טיפולי של נוירופידבק מיוחד המכוון למערכת הלימבית (המעורבת מאד בעיבוד רגשי) מסייע לשינה ולכאב אצל חולות פיברומיאלגיה. כיום, אלו שיטות שמומלצות לשימוש בחולי כאב כתוספת בכדי לסייע בטיפול או לאחר כשלון טיפול תרופתי. אנחנו באיכילוב מציעים את השירות הזה לחולים מתאימים לאחר פגישת הערכה אצלנו. לצערי, הטיפולים הללו פרטיים ואינם עדיין בסל התרופות ולכן לא זמינים לחלק ניכר מהחולים שלנו.

• אתה גם רופא, MD וגם חוקר לאחר דוקטורט, PhD. ספר קצת על המחקר שאתה מבצע (או ביצעת) בימים אלה.

המחקר שלי מקיף כמה תחומים, שכולם קשורים בעיבוד המוחי המורכב של חוויית הכאב ובדרכים טיפוליות לשנות את חוויית הכאב על ידי שינוי הפעילות המוחית. אספקט אחד הוא הקשר בין מערכות המשתתפות בעיבוד כאב ורגש במוח והאינטראקציות ביניהן. כולנו מכירים את הקשר הקליני ההדוק בין כאב להפרעות רגש ושינה ואני מתעניין במנגנונים הנוירוביולוגיים שקשורים לזיקה הזו. לדוגמא המחקר שעליו דיברתי קודם שבדק מודולציה של המערכת הלימבית, שקשורה לעיבוד רגשי, בחולות פיברומיאלגיה. מחקר נוסף שסיימנו וכעת נשלח לפרסום הראה על ידי שימוש ב-EEG שחולות פיברומיאלגיה מראות קשב שונה ומוגבר לגירויים בעלי משמעות רגשית שלילית ומתקשות להבדיל בין גירויים שליליים לנייטרליים – הכל נצבע בצבעים שליליים. עכשיו אנחנו בשלבי סיום של מחקר גדול שבוחן את הדמיון והשוני בין עיבוד כאב רגשי לבין כאב גופני במוח, והתגובה של שני אלו למתן קטמין – תרופה המשנה את תפיסת הגוף וגם גורמת לדיסוציאציה. שדה נוסף שמעניין אותי הוא תרופות משנות תודעה או פסיכדליות והשימושים הקליניים האפשריים שלהן – עשינו כמה מחקרים עם קנביס, כולל מחקר ראשון מסוגו שהראה שבחולי כאב נוירופתי קנביס גורם לירידה בקישוריות בין אזורי רגש ותחושה במוח, ואולי זה חלק מהמנגנון האנלגטי המורכב שלו. עבדנו גם עם קטמין והשפעתו על דכאון (כאב נפשי), כאב ותפיסת הגוף, ואנחנו מתכננים להמשיך ולבחון חומרים מעניינים אחרים. בעיקר אני אוהב כחוקר פרוייקטים שהם שיתופי פעולה בין מעבדות ומרכזים שבהם כל אחד מביא את נקודת המבט האישית שלו, את השאלות שמעניינות אותו ואת הידע המיוחד שלו.

• בשל משבר ה COVID-19, מרפאות כאב רבות שינו את דפוס פעולתן, ועברו לערוך ביקורים טלפונים, כדי לחסוך למטופלים, בעיקר המבוגרים שבינהם, ביקורים פיזיים במרפאה והתקהלות. האם לדעתך יהיה שנוי לטווח הרחוק בדרך שבה אנחנו פוגשים מטופלים ומטפלים בהם? כיצד אתה רואה את התנהלות המרפאות בעתיד, בעקבות משבר זה?

אני חושב שכמובן מוקדם מדי לנבא את ההשפעה של התקופה המוזרה שאנו חווים כעת על רפואת הכאב בעתיד. בעולם וגם אצלנו מדברים הרבה כמובן על העברת חלק מהנעשה במרפאות הכאב לקהילה ולרשת – ביקורי רופא ומעקב וירטואליים או טלפוניים, מרשמים דיגיטליים, אפליקציות חכמות למעקב אחר חולים בקהילה (תרופות, מעקב סימפטומים, שינה ופעילות גופנית), קורסים וירטואליים אישיים של CBT ושל פיזיותרפיה וספורט ואפליקציות של מדיטציה, שיפור שינה וכו'. כבר יש מחקרים שמראים שגם רופאים וגם חולים מאד מרוצים מהאפשרות לבצע חלק מהטיפולים ללא הגעה פיזית למרפאה, גם בלי קשר לסיכוני קורונה. כל אלו הן תוספות מבורכות מאד מבחינה קונספטואלית וגם לוגיסטית, ואני מאד מקווה שחלק מהחידושים, בעיקר ביקורי מעקב של חולים כרוניים, יוכלו להמשיך ולהעשות בצורה מקוונת. אבל האמת היא, שבעיני אנשים הם בעלי זכרון קצר מאד ויכולת הסתגלות מהירה, ורוב הסיכויים שברגע שימצא חיסון פשוט נחזור לאותו מקום שהיינו בו קודם.

• הינך חבר בועד האגודה הישראלית לכאב מזה מספר שנים. ספר קצת על הפעילות של הועד, היעדים והשאיפות לעתיד של האגודה ומערך הטיפול בכאב בארץ.

האגודה לכאב היא באמת גוף מיוחד בנוף הרפואי בארץ כי בנוסף להיותה הארגון המייצג של רופאי הכאב בישראל היא גוף מולטידיסציפלינרי המאגד רבים אחרים העוסקים במקצועות המטפלים בחולי כאב, ובכך כוחה. היא מהווה פלטרפורמה למפגש של אנשים רבים עם תפיסות מאד שונות לגבי הטיפול בכאב, הן פרטנית והן מערכתית, והדיונים בה תמיד מרתקים. הנושאים העיקרים העומדים בפני הועד הנוכחי הם בכמה חזיתות משלימות. ראשית, רפואת הכאב היא יחסית מקצוע צעיר ולכן אנחנו חייבים לשים דגש מהותי על קביעת הליבה של המקצוע שלנו – מה צריך לדעת כל רופא לגבי טיפול בכאב ומהי ליבת ההכשרה הנדרשת ממומחה ברפואת כאב. כיון שכך אנו עוסקים הרבה בקידום החינוך לרפואת כאב במסגרת ההתמחות הרפואית ובמסגרת לימודי המשך ברפואה, בבניית בחינות ההתמחות וביצוע שינויים לפי הצורך ובמאבק בהטעיית הציבור באשר למומחיות ברפואת כאב. נושא קריטי שני הוא הפער האדיר בין כמות החולים הנזקקים לרפואת כאב טובה לבין מיעוט מרפאות כאב מקצועיות, המשאבים והשירותים בבתי החולים. לצורך כך הועד שם לו למטרה את חיזוק רפואת הכאב בקהילה והקשר בין בתי החולים למרפאות הכאב בקהילה. כולנו מסכימים שרוב חולי הכאב צריכים להיות מטופלים במסגרת הקהילה ורק מיעוטם בבתי החולים. נושא גדול שלישי שהועד עוסק בו הוא קידום מחקר הכאב בארץ. האגודה מחלקת מענקי מחקר מדי שנה, ומקדישה חלק ניכר מכנסיה תמיד להצגת מחקרים חדשניים בכאב וליצירת אפשרויות להכרות ושיתופי פעולה בין קלינאים וחוקרים. בעיני זה אחד הדברים שהם הקריטיים ביותר לקדם את רפואת הכאב כמקצוע רציני ומעמיק, ולבסס אותנו כדיסציפלינה רפואית בעלת משמעות ונוכחות בארץ ובעולם. בנוסף, הועד עוסק כמובן בתחומים נוספים רבים כמו קביעת מדיניות כלפי טיפולים חדשניים כמו קנביס ברפואת כאב, יעוץ לועדה המדעית של הר"י בנושאי כאב, שמירה על קשר עם אגודות כאב מקצועיות בעולם ועוד.

תודה רבה!

מוסקול הינה תרופה שמשלבת פרצטמול במינון של 500 מ"ג ואורפנדרין ציטראט במינון של 30 מ"ג.

התרופה ניתנת בהתוויה של שיכוך כאבי שרירים.

על פרצטמול נכתב בעבר, ולכן נתמקד באורפנדרין:

אורפנדרין הינה תרופה המוגדרת כמרפת שרירים, muscle relaxant. וניתנת באינדיקציה של התכווצות שרירים הקשורה למצבי כאב חריפים במערכת המוסקולוסקלטלית.

מדובר בתרופה אנטכולינרגית מקבוצת האנטיהיסטמינים, והיא דומה במבנה הכימי שלה לדיפנהידרמין (שנקראת גם בנדריל ונצאת במרכיב בתרופות שונות כמו ברונכולט ואקמול לילה). בעבר אורפנדרין ניתן כטיפול למחלת פרקינסון, אולם כיום ישנן תרופות חדשות ויעילות יותר.

התרופה פותחה ע"י פרופ. ג'ורג' רייבסשל מהאוניברסיטה של סינסינטי, בעת שהיה יועץ של חברת התרופות Parke-Davis בשנת 1947.

מבנה כימי ופרמקודינמיקה:

התרופה (אורפנדרין) מגיעה להשפעה מירבית תוך 2-4 שעות. משך הפעולה שלה הוא 4-6 שעות. המטבוליזם שלה הוא בעיקר כבדי. זמן מחצית החיים של אורפנדרין הוא 14-16 שעות וההפרשה שלו היא בעיקר בשתן, כש 8% מהתרופה מופרשת ללא שנוי ביוכימי.

מנגנון פעולה:

אורפנדרין הוא נגזרת של דיפנהידרמין (בנדריל). דיפנהידרמין הוא אנטיהיסטמין עם פעולות מרכזית ויתכן שגם לאורפנדרין יש פעילות כזו, בנוסף להרפיית שרירים ולשיכוך כאב. אורפנדרין הוא גם בעל תכונות של אנטגוניסט לרצפטור ל NMDA. התרופה פועלת במנגנון פעולה אנטיכולינרגי ולכן עשויות להיות לה תופעות לוואי רבות (ראו פירוט על תופעות הלוואי בהמשך).

מינון מומלץ ומינון מקסימלי:

ההמלצה היא לקחת 1-2 טבליות עד 3 פעמים ביום. אין לעבור על מינון של 2 טבליות 3 פעמים ביום (ככל הנראה בשל ההגבלה על המינון המקסימלי של פרצטמול, של לא יותר מ 3 גר' ליממה).

בעלון לצרכן של התרופה כתוב במפורש שאין לתת תרופה זו מתחת לגיל 12 וב UpToDate כתוב שתרופה זו אינה מומלצת למבוגרים מעל גיל 65.

תופעות לואי:

תופעות הלוואי של אורפנדרין כוללות תופעות אנטיכולינרגיות כמו טכיקרדיה, טשטוש, יובש בפה, עצירות ואצירת שתן. תופעת לוואי נדירה היא התופעה העורית סטיבן- ג'ונסון.

אינטראקציות בינתרופתיות:

לאורפנדרין אינטרקציות בינתרופתיות רבות. נבחרה רשימה של תרופות שכיחות יותר, לכן רצוי לבדוק עם כל מטופל ומטופל הנוטל תרופות נוספות אם ישנה אינטרקציה בינתרופתית במקרים אינדיבידואליים:

• מוצרים המכילים טוקסין- בוטולינום (כמו botox) , עלולים להגביר את ההשפעה האנטיכולינרגית של התרופה, נחשב כקונטראינדיקציה יחסית.
• קנאביס על סוגיו- עלול להחמיר תופעות דיכוי מערכת העצבים המרכזית, נחשב כקונטראינדיקציה יחסית.
• איפרטרופיום (ארובנט)- עלול להגביר את ההשפעה האנטיכולינרגית של התרופה, קונטראינדיקציה מוחלטת
• מגנזיום סולפט- עלול להחמיר תופעות דיכוי מערכת העצבים המרכזית, נחשב כקונטראינדיקציה יחסית.
• מטוקלופרמיד (פרמין, תרופה לטיפול בבחילה)- עלול להחמיר תופעות דיכוי מערכת העצבים המרכזית, נחשב כקונטראינדיקציה יחסית.
• מינוציקלין- עלול להחמיר תופעות דיכוי מערכת העצבים המרכזית, נחשב כקונטראינדיקציה יחסית.
• תיאזידים או תרופות דמויות תיאזידים- תרופות אנטיכולינרגיות עלולות להעלות את ריכוז התרופות ממשפחה זו, נחשב כקונטראינדיקציה יחסית.
• תכשירים המכילים פרופוקסיפן- עלול לגרום לבלבול, רעד וחרדה. התרופה פרופוקסיפן (שהיתה מרכיב של אלגוליזין) לא קיימת בארץ.
• תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת הטריציקליים כמו אמיטריפטילין (אלטרול). השילוב עלול לגרום לישנוניות ולעייפות וכן עלול להעלות את הסיכון לראיה מטושטשת, אצירת שתן ולעצירות.

הריון והנקה:

אורפנדרין אינו מומלץ בהריון (ההשפעות בהריון לא נבדקו) ואינו מומלץ בהנקה (מופרש בחלב אם).

אזהרות:

התרופה עלולה לגרום לישנוניות, לכן מומלץ לבדוק את ההשפעות שלה לפני תפעול מכשירים ו/או לפני נהיגה.

אין לתת את התרופה למטופלים הסובלים מגלאוקומה, פגיעה בתנועתיות של דרכי העיכול, הגדלה של הערמונית, חולשת שרירים חמורה (מיאסטניה גראביס) ופורפיריה.

התאמות מינון במקרה של אי ספיקת כליות:

אורפנדרין אינו מצריך התאמת מינון במקרה של אי ספיקת כליות. מאחר שמוסקול מכיל גם פרצטמול, אין צורך בהתאמת מינון כשה GFR הינו מאל 50 מ"ל/דקה. במידה והוא בין 10 ל 50 מ"ל/דקה, מומלץ לתת את התרופה הפומית כל 6 שעות ובמידה והוא פחות מ 10 מ"ג/דקה, מומלץ לתת את התרופה הפומית כל 8 שעות.

התאמות מינון במקרה של אי ספיקה כבדית:

אורפנדרין אינו מצריך התאמת מינון במקרה של אי ספיקה כבדית. מאחר שהתרופה מכילה פרצטמול, מומלץ להזהר במתן התרופה ובכל מקרה לא לעלות על 2-3 גר' ליממה. במידה והמטופל צורך אלכהול, יש לשקול את השימוש בתרופה בכלל.

מקורות:

אתר UpToDate

אתר ויקיפדיה: https://en.wikipedia.org/wiki/Orphenadrine

מדריך התרופות של שירותי בריאות כללית: https://www.clalit.co.il/he/medical/pharmacy/Pages/medicines.aspx?idd=5045

McLeane G.,Current Therapy of Pain, page 470

תאריך/זמן
16/12/2020 - 17/12/2020 / 19:00 - 21:30

להרשמה הקליקו כאן 

The post נפתחה ההרשמה לכנס השנתי של האגודה ב-16-17/12/2020 בין 19:00-21:45 first appeared on האגודה הישראלית לכאב.

לידוקאין הינה תרופה לאילחוש מקומי מקבוצת האמידים (amide), אשר התגלתה בשנת 1946 (ויקיפדיה) והשימוש בה החל ב 1948 בהתוויה של הפרעות קצב חדריות. כיום משתמשים בה פחות להפרעות קצב, והיא נמצאת בשימוש בעיקר לצורך מתן הרדמה מקומית. התוויות נוספות:

• ניתנת דרך הוריד באינדיקציה של כאב נוירופתי. הדיווחים הראשונים על יעילות הטיפול בלידוקאין דרך הוריד לטיפול בכאב נוירופתי פורסמו בסוף שנות ה 80. בפועל, אין אישור של ה FDA לטיפול בלידוקאין דרך הוריד לשיכוך כאב כלשהו, אולם טיפול זה נפוץ בעולם וניתן במרבית המקומות כטיפול off label. ישנם מאמרים המראים שטיפול זה יעיל גם למטופלים הסובלים מכאב רדיקולרי, פיברומיילגיה וכאב ממקור ממאירות.
• ניתן כטיפול לכאב עקב interstitial cystitis. הטיפול בבעיה זו ניתן בצורת שטיפה לכיס השתן דרך קטטריזציה שלו. גם כאן, אין אישור של ה FDA לטיפול זה והוא ניתן off label
• כמדבקה, כמשחה או כג'ל על פני העור לצורך אילחוש מקומי. בישראל למשחה המקומית קוראים EMLA או פרילידן. ולג'ל קוראים עזרקאין.
• כתרחיץ לפה במקרה של מוקוזיטיס אצל חולים הסובלים מכיבים כואבים בחלל הפה.

מבנה כימי ופרמקודינמיקה:

זמן מחצית החיים של לידוקאין הוא 120 דקות.

הלידוקאין עובר מטבוליזם בכבד ע"י CYP1A2 ו CYP3A4 לשלשה מטבוליטים, שכולם פעילים: MEGX, glycinexylidide (GX), N-ethylglycine (EG). זמן מחצית החיים של המטבוליטים הפעילים של לידוקאין הוא 12 שעות.

מנגנון פעולה:

הפעילות העיקרית של לידוקאין הינה עיכוב תעלות נתרן תלויות מתח (VGSC, voltage gated sodium channels). המטבוליט MEGX הוא בעל פעילות הדומה ללידוקאין עצמו בעיכוב תעלות הנתרן והמטבוליטים GX ו EG הינם בעלי פעילות שמעכבת טרנספורטר של גליצין, וכך גורמת לעליית רמתו בסינפסות, וכך, לפי ההשערה, גורמת להפחתת היפראלגזיה וכאב נוירופתי.

בנוסף, לידוקאין במתן תוך ורידי חוסם רצפטורים ל NMDA, ובכך מחליש תופעות של central sensitization.

מינון מומלץ ומינון מקסימלי:

כטיפול לוריד לכאב נוירופתי, ישנם פרוטוקולים שונים לטיפול. ברוב הפרוטוקולים הטיפול הוא סביב 5 מ"ג לידוקאין לק"ג משקל על פני חצי שעה עד שעתיים, או מינון קבוע למשקל ממוצע של 400 מ"ג או 500 מ"ג. בשל הסיכון להפרעות קצב, מקובל לבצע לקראת סדרת הטיפולים תרשים אק"ג, לבצע ניטור דופק של המטופל במהלך הטיפול ולתת את התרופה עם סופר טיפות.

בשימוש באמלה או פרילידן, יש למרוח 1.5 גר' עד 2 גר' על שטח עור של עד 10 ס"מ רבועים בשכבה עבה ולהניח מעל ניילון נצמד למשך שעה, כדי להשיג אפקט של אילחוש.

תופעות לוואי:

התופעות יכולות להשתנות בהתאם לדרך המתן. חלקן הגדול תלוי מינון.

1-10% מהמטופלים עלולים לסבול מכאב ראש (בעיקר כשניתן כ spinal asesthesia) ו/או צמרמורת (בעיקר כשניתן כ spinal asesthesia).

תופעות לוואי אחרות, השכיחות משתנה:

תופעות קרדיווסקולריות: ברדיקרדיה, הפרעות קצב, הלם, ואזוספאזם, בצקת, הסמקה, חסם במערכת ההולכה של הלב, תת לחץ דם, טרומבופלביטיס.

תופעות במערכת העצבים המרכזית: חרדה, אי- שקט, בלבול, סחרחורת, היפר והיפואסתזיה, עייפות, טעם מתכתי בפה, פסיכוזה, פרכוס, הפרעה בדיבור.

תופעות גסטרואינטסטינליות: בחילה, הקאה.

מטהמגלובינמיה: מצב שבו יש רמה גבוהה של מטהמוגלובין (המוגלובין שבו הברזל הוא Fe+3 במקום Fe+2). תסמיני מטהמוגלובמנמיה הינם הופעת עור כחול או אפור (גם השפתיים והציפרניים יכולים להיות בצבע זה), הפרעות קצב, סחרחורת, עילפון, עייפות ניכרת, חולשה, מצוקה נשימתית, פרכוסים.

LAST:

קיצור של Local Anesthetic Systemic Toxicity. עלול לקרות עקב טיפול בכל מאלחש מקומי. LAST גורם לתסמינים נוירולוגים וקרדיווסקולרים ועלול להיות קטלני. קיימים דיווחים ממרכזים שונים בנוגע לשכיחות התופעה (בין 0.3 ל 2.5 ל 1000 איש, ככל הנראה תלוי מינון ותלוי חומר האילחוש עצמו). תופעה זו עלולה לקרות בכל צורת מתן, אפילו במתן טופיקלי.

יש מספר גורמי סיכון ל LAST, בינהם הריון, גיל צעיר מאד או מבוגר מאד וחסר קרניטין. הטיפול בתופעה זו הוא בעיקרו טיפול בסימפטומים. לדוגמה, בהפרעות קצב יש לתת טיפול באמיודרון. בפרכוס יש לתת מידאזולם). טיפול שהוכח כיעיל הוא אמולסיה של ליפידים במתן תוך ורידי.

אינטרקציות בינתרופתיות:

ללידוקאין יש אינטרקציות בינתרופתיות רבות. מתוך האתר של UpToDate נלקחה רשימה של תרופות וחומרים שכיחים יותר, לכן רצוי לבדוק עם כל מטופל ומטופל הנוטל תרופות נוספות אם ישנה אינטרקציה בינתרופתית במקרים אינדיבידואליים:

• חסמי ביתא: עלולים להעלות את רמת הלידוקאין בסרום
• ברוקולי: גם צריכת ברוקולי עלולה להעלות את רמת הלידוקאין בסרום
• טבק (עישון): עלול להפחית ריכוז לידוקין
• CYP1A2 inducers or inhibitors: עלולים להשפיע על רמות הלידוקאין, שכן הוא עובר מטבוליזם באמצעות CYP1A2
• CYP3A4 inducers/inhibitors: עלולים להשפיע על רמות הלידוקאין, שכן הוא עובר מטבוליזם באמצעות CYP3A4
• מאלחשים מקומיים אחרים

הריון והנקה:

הריון: לידוקאין עובר את השליה ויכול להגיע למערכת של העובר. התרופה עלולה לגרום להפרעות קצב ולתופעות נוירולוגיות בעובר, לכן יש להשתמש בלידוקאין בנשים בהריון באופן מושכל. ההמלצה של הארגון האמריקאי לגינקולוגיה ומיילדות (ACOG) היא לא לדחות ניתוחים דחופים ולא להמנע מהרדמה מקומית באמצעות לידוקאין אצל נשים בהריון, אולם אם מדובר בניתוח אלקטיבי, מומלץ לדחות אותו אחרי הלידה. לידוקאין ניתן כטיפול בהרדמה מקומית לפני טיפול בקטטר אפידורלי וכן להרדמה מקומית לפני אפיזיוטומיה.

הנקה: לידוקאין מגיע לחלב אם בריכוזים נמוכים יחסית, ולכן בעקרון אין מניעה להשתמש בלידוקאין אצל נשים מניקות.

התאמות במקרה של אי ספיקה כלייתית:

כשה GFR קטן מ 30ml/min, יש להפחית את מינון הלידוקאין.

התאמות במקרה של אי ספיקה כבדית:

באי ספיקה כבדית, יש להפחית את מינון הלידוקאין.

תודה לד"ר ליאור יהושע.

מקורות:

אתר  UpToDate

אתר ויקיפדיה (תרשים המבנה הכימי של לידוקאין)

Alaa Abd-Elsayed, editor. Infusion Therapy (e-book), 2019

Na HS, Ryu JH, Do SH. The role of magnesium in pain. In: Vink R, Nechifor M, eds. Magnesium in the Central Nervous System. Adelaide, Australia: University of Adelaide Press; 2011:157–65

Challapalli V et al. Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;2005(4)

Iacob B et al. Tertiary Care Clinical Experience with Intravenous Lidocaine Infusions for the Treatment of Chronic Pain. Pain Med. 2018 Jun 1;19(6):1245-1253

Medrik- Goldberg et al. Intravenous lidocaine, amantadine, and placebo in the treatment of sciatica: a double-blind, randomized, controlled study.
Reg Anesth Pain Med. Nov-Dec 1999;24(6):534-40

Peixoto et al. Intravenous lidocaine for cancer pain without electrocardiographic monitoring: a retrospective review. J Palliat Med. 2015 Apr;18(4):373-7

Tremont-Lukats et al. Systemic administration of local anesthetics to relieve neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2005 Dec;101(6):1738-49

The post תרופת החודש: לידוקאין/ נכתב ע"י ד"ר הילי גלעדי first appeared on האגודה הישראלית לכאב.

• ספרי על עצמך: היכן נולדת, איפה למדת רפואה, במה והיכן התמחית? איך הגעת לתחום של טיפול בכאב? היכן את עובדת בימים אלו?

נולדתי ברומניה ושם גדלתי. התחנכתי שם, למדתי שם רפואה והתמחיתי בגינקולוגיה. בנוסף, התחתנתי וילדי נולדו שם.

עלינו ארצה ב 1982, הגעתי כרופאה צעירה, מתמחה בגינקולוגיה בסוף ההתמחות, נשואה ואם לשני ילדים.

חלק גדול ממשפחתי (האחיות של אבי ואמי) עלו ארצה בשנות ה- 50 ועזרו לנו להיקלט בימים הראשונים. הגעתי יומיים לאחר פרוץ מלחמת לבנון הראשונה. שני דברים הפתיעו אותי עם ההגעה לארץ. הראשון, כשנפתחה הדלת של המטוס, הרגשתי תחושת חום כאילו שאני נמצאת בתוך תנור, לא חשתי כזה חום בחיים שלי. השני, כשנסענו משדה התעופה למרכז הקליטה, ליוו אותנו שני טנקים, אחד מלפנינו ואחד מאחרינו. עד אותו היום לא ראיתי טנקים בחיי, בטח לא טנק ישראלי, זה היה כמו בסרטים.

המקום הראשון שגרנו בו היה בקרבת המשפחה בנצרת. אני מודה שהרגשתי קצת אשמה, ושאלתי את עצמי למה עכשיו, בתקופה כל כך קשה למדינה, אני נופלת עליהם? אולי זה לא הזמן לעלות ארצה?

אחרי כ 35 שנה השתתפתי בחוג בית, ואחת ההרצאות שאני זוכרת הייתה של מישהו שדיבר על אפרים קישון ועל סאלח שבתי. איך אחד, אשכנזי הונגרי, סיפר על אחד שעולה מצפון אפריקה. הוא הסביר שבעצם סאלח שבתי זה בעצם "סלח לי שבאתי". ככה אני הרגשתי, הרגשתי שאני מיותרת ומעמיסה על המדינה.

כשהתחלתי להתאושש פניתי לחפש עבודה. כתנאי לעבודה, הייתי צריכה לעבור בחינה בשפה. דיברתי אז 5 שפות, אבל לא דיברתי עברית (עכשיו אני מדברת 6 שפות). הכריחו אותנו ברומניה ללמוד רוסית, לא ידעתי כמה זה יעזור לי בארץ בשנות ה 90 עם העולים החדשים שהגיעו ארצה.

עברתי מבית חולים לבית חולים בחיפוש אחרי עבודה, ובכל מקום הציעו לי מקום במחלקת הרדמה, כי היה צורך גדול במרדימים ורופאי טיפול נמרץ. זה היה כאמור בתקופה של מלחמת לבנון הראשונה. כשלמדתי באולפן בנצרת, הייתה לנו מורה מדהימה, שלמרות שלא ידענו עברית, היא הסבירה לנו, ואיכשהו הבנו, את כל המציאות בארץ: למה המלחמה, מי נגד מי, מה קורה במדינה… המורה באולפן  הייתה מדהימה, בתחילת שנות ה 40 לחייה, אמא לששה ילדים, וקראו לה שולה. התאהבנו בה. למדנו עברית בארבעה חדשים, אבל לא היתה לי עברית מספיק טובה בשביל להיות רופאה מן המניין.

אחת המילים הראשונות שלמדתי בעברית  הייתה "מוקפא" או "קפוא", כי כשחיפשתי תקן בגינקולוגיה, הסבירו לי שהתקנים מוקפאים ומזה הבנתי שהתשובה שלילית. שמעתי שבבית חולים כרמל היה אולי מקום בגינקולוגיה, אז פניתי שם לפרופ. אברמוביץ. הוא סיים בי"ס לרפואה באותו המקום שבו אני סיימתי, ביאסי, אוניברסיטה מפורסמת וגדולה ברומניה. הוא הסתכל עלי בסוג של זלזול, כאילו "מה באת אלי פתאם עכשיו" ואמר שאם אני רוצה להתחיל לעבוד בגינקולוגיה, אני צריכה לעשות שנה של הרדמה. בגלל הצורך במרדימים, הכריחו את כל מי שרצה לעבוד במקצוע כירורגי לעשות שנה בהרדמה. מזה יצאתי מומחית בהרדמה.

אחרי שנים, שפרופ. אברמוביץ יצא לפנסיה, ערכו לו מסיבה גדולה והזמינו גם אותי לשם כי ידעו שאנחנו מאותה האוניברסיטה. כששוחחנו הזכרתי לו את השיחה שבה הוא שלח אותי לעבוד בהרדמה במקום בגינקולוגיה, ואז הוא אמר "אדית, בינינו, לא יצא לך כל כך גרוע".

ששה חדשים אחרי שהשלמתי את הלימודים באולפן, נבחנתי בבחינות לרופאים, הייתי מצטיינת, הגעתי לראיון לקראת ההתמחות בהרדמה, ומרוב התרגשות לא הצלחתי להוציא אף מילה בעברית. למזלי המראיין (המנהל של מחלקת הרדמה דאז -ד"ר חפץ ,ז.ל.) היה מצרי, וידע צרפתית, והסכים שהראיון יתקיים בצרפתית וככה עברתי יפה את הראיון והתקבלתי להרדמה בזרועות פתוחות.

התחלתי מאפס. ממצב שבו הייתי אחראית לבד על חדרי הלידה, מנתחת בניתוחים קיסרים, הפסקות הריון ועוד ועוד, הייתי מתמחה חדשה בהרדמה. בבחינת שלב ב', בשיבא, כל כך התרגשתי, שלקח לי זמן להבין שעברתי את הבחינה. הייתי היחידה מחיפה שעברה את בחינת שלב ב' באותו הזמן.

מה שלא כל כך התאים לי זה שבהרדמה אין כל כך הרבה קשר עם חולים. היה לי צורך לתקשר עם המטופלים שלי, לשוחח, לתת מענה, אבל עד היום אני נהנית כשאני עובדת כמרדימה .

מהשנה השלישית בהרדמה, ב 1986, נכנסתי לחדר של ד"ר חפץ, שעסק בטיפול בכאב, וישבתי אתו במרפאת הכאב של בית חולים כרמל ,לפעמים הוא היה זורק אותי מהחדר שלו, אבל איך אומרים, הוא היה זורק אותי מהדלת ואני הייתי נכנסת דרך החלון. לא היה אז חומר שניתן ללמוד ממנו על כאב כמו שיש היום, והכל למדתי לבד, לא כמו אצלכם המתמחים והמומחים הצעירים, שכל החומר כבר מוכן ו"לעוס" עבורם. אני כל יום רביעי בבוקר יושבת עם המתמחים שלי על שאלות. מי עשה לי את זה?! כדי להתקדם בתחום, נסעתי מדי פעם להשתלמויות בחו"ל בשביל ללמוד spinal cord stimulation והשתלמויות בפעולות אחרות במקומות שונים,(פאריס, גנבה, בודפסט) אבל זה לא היה מסודר. הידע שצברתי כגינקולוגית שמנתחת עזר לי מאד בתחומים הכירורגים של טיפול בכאב, ובזה היה לי יתרון על מרדימים אחרים. ידעתי לנתח. פרופ. פיזוב היה המנהל שלנו בהרדמה, והתרשם מאד מהיכולות הכירורגיות שלי במהלך ההתמחות. כשנסעתי לז'נבה להשתלמות ב spinal cord stimulation , זה היה בתקופה של האינתיפאדה הראשונה, המארחים שלי קיבלו אותי תחת הרושם שאצלנו מסתובבים טנקים באמצע הרחוב, וגילו באמת שיש רופאה אמיתית בתוך מדינה שבה מתפוצצים אוטובוסים. בז'נבה הצרפתית שידעתי שימשה אותי. בהמשך נסעתי גם לגרמניה, להשתלמות באנגלית על משאבות ספינליות. היינו במינכן, במתחם הנוירוכירורגי. באחד הערבים הלכנו יחד למסעדה ומנהל המחלקה ישב איתנו והתחיל לטעום מכל הצלחות של כולם. זה הפתיע אותי, כי בגרמניה זה לא מקובל לאכול מצלחות של אחרים. בדיעבד הבנתי שהמנהל הוא במקור מיוון, ומההיכרות שלי עם המנטליות הישראלית, שדומה קצת ליוונית, הבנתי למה הוא מתנהג ככה.

את ה fellowship עשיתי בנאשוויל, טנסי שבארה"ב. בעלי הוא מהנדס אלקטרוניקה, ופיתח את הדגמים הראשונים של PET CT. היתה לו הזדמנות לנסוע לתקופה ארוכה לשם, אז הגשתי בקשה לעבוד שם והתקבלתי. עבדתי בהרדמה, אבל ביליתי הרבה זמן במרפאת כאב. זה היה ב 1999. מהר מאד הבינו שאני יכולה ללמד אותם לא פחות ממה שהם לימדו אותי, מדיקור סיני ועד sympathetic blocks.

לפני שהיה האגודה הישראלית לכאב, היה חוג הכאב של איגוד המרדימים, והייתי מאד פעילה שם. היו"ר הראשונה של הגוף הזה היתה פרופ. פלורלה מגורה, לימים ,בשנות האלפיים המוקדמות גם אני הייתי יו"ר של חוג הכאב של איגוד המרדימים. הייתי בין הראשונים בארץ שהקימה acute pain service. היינו בין הראשונים להכניס מכשירי PCA לבתי החולים, וזה היה ממש מפחיד. למרבה המזל לא קרה כלום. כשהתחילו מקצועות אחרים להיכנס לתחום של הכאב, הוקמה האגודה הישראלית לכאב שכללה רופאים מכל המקצעות ברפואה ואחיות , פיזיותרפיסטים, מטפלים ופסיכולוגים .

הייתי פעילה בוועד הארצי של אגודה ישראלית לכאב כשתי קדנציות ,וכך יכולתי להשפיע על קידום רפואת הכאב בארץ.

בכנסים השנתיים של האגודה ישראלית לכאב, היה פעם בשנה כנס בירושלים, שבשנים הראשונות פרופ. מגורה אירגנה. היא דאגה שנלמד דברים מהבסיס: אנטומיה, פיזיולוגיה, פתופיזיולוגיה… הביאה אורתופדים ומרצים מעולים אחרים. בהמשך היום היא דאגה לקחת אותנו לטיולים בירושלים, טיולים יפים ומעניינים מאד, ובערב תמיד היתה מסיבה עם ריקודים. כשאני הייתי יושבת הראש של הכנס השנתי של האגודה, עשיתי את אותו הדבר. עכשיו, כשהתרחבנו, הכנסים הפכו להיות לשלשה ימים. כשאני ארגנתי את הכנס השנתי בים המלח, הזמנתי את איתי גור- אריה לדבר, והוא הגיע מבוסטון, כי באותה התקופה הוא היה שם, והוא בא לכנס עם תינוק, אז כשהוא נתן את ההרצאה שלו בכנס, אני החזקתי את התינוק והרגעתי אותו עד שאיתי סיים את ההרצאה. תמיד דאגנו שבכנס תהיה פעילות חברתית.

בשנת 2000 ד"ר יורם שיר ואני עשינו כנס בינלאומי בחיפה בסגנון של פרופ. מגורה. עם טיול ברגל, אני חושבת שהיה 40 מעלות בחוץ. הייתי לבושה יפה, עם עקבים…חשבתי שאני הולכת למות. היתה יופי של הדרכה, ובערב עשינו מסיבה עם ריקודים סלונים. לכנס הייתה הצלחה רבה ,המסר של הכנס ” טיפול בכאבי גב תחתון במילניום חדש" היגיע עד לטלוויזיה בערוץ 1בחדשות ,כאשר חיים יבן אמר: "ד"ר בלן, יו"רית הכנס כאב  סיכמה שבין המעשנים ישנם פי שניים יותר מקרים של כאבי גב לעומת הלא מעשנים".

המהפכה האמיתית היתה ב 2010. מי שעבד הכי קשה שם היה פרופ. דיויד ניב ז"ל ופרופ. איזנברג, שדאגו לכך שתחום הטיפול בכאב יהפוך למומחיות. נבחרו אבות מקצוע, אני ביניהם, והחלטנו יחד על עוד רופאים שיהיו אבות מקצוע, ועבדנו על יצירת סילבוס להתמחות.

אני עסוקה עד היום! אני עובדת בכמה משרות, כמנהלת יחידת כאב של מחלקת הרדמה ,טיפול נמרץ ורפואת הכאב ,בבית חולים כרמל ומנהלת שירות הכאב במחוז חיפה והגליל המערבי.

אני מלמדת המון: רופאים מתמחים , סטודנטים לרפואה שנה חמישית ושישית , קורסים לטיפול בכאב לאחיות  ורופאי משפחה.

למשל ישבתי השבוע עם המתמחים לרפואת הכאב בכל הארץ עם webinar בתחום של כאב ויסצרלי. אני תלמידה טובה של פרופ. מגורה! לימדתי אותם את היסודות של אנטומיה, פיזיולוגיה, פתופיזיולוגיה, הסברתי על כל מחלה, על תרופות, בלוקים, sacral nerve stimulation. יצאו מרוצים!

אני גם קצת אמא וקצת סבתא. אני רופאה ובעלי מהנדס, והילדים שלי, גם הם רופאה ומהנדס. הבת שלי רקדה פלמנקו שנים והבן שלי כל הזמן ניגן, מגיל 10 הוא מנגן, וכחייל הוא הסתובב כל הזמן עם גיטרה. כעת בתי מומחית לפסיכיאטריה לילדים, והבן שלי הוא מהנדס מחשבים, לכל אחד יש שלשה ילדים.

• בשנים האחרונות התחום של טיפול בכאב נפתח לרופאים שאינם מרדימים (פנימאים, רופאה משפחה, נוירולוגים, נוירוכירורגים ועוד). מה דעתך על כך? האם הדבר תורם לתחום או גורם לירידה במקצוענות לדעתך?

אני לא חושבת שיש ירידה במקצוענות בגלל כניסה של מקצועות בסיס אחרים לתחום של טיפול בכאב. אני חושבת שיש מקום לכולם, ושאם רופא משפחה נכנס לתחום של טיפול בכאב, אני לא יכולה לצפות ממנו לעשות את כל הפעולות שאני עושה, זה בלתי אפשרי. היכולות המנואליות שיש לרופא מרדים נותנות לו יתרון כשזה מגיע לפרוצדורות, ומה לעשות, לרופאי משפחה אין את זה. יחד עם זה יש מספיק מטופלים ומספיק תחומים בכאב בשביל שכל אחד יכול לתת את שלו בתחומו. מה שחשוב זה התחום של אבחנה וטיפול שמרני, שאת זה כולם צריכים לדעת. לא צריך שכל אחד ידע לעשות את הכל. בשיבא וגם קצת ברמב"ם עושים השתלות של משאבות ספינליות, ושם צריך שיהיו כוננויות בכאב, בגלל שבכל רגע יכול להגיע מישהו עם בעיה במשאבה שלו. כיום ברמב"ם יש המון רופאי משפחה בהתמחות בכאב, אולי בגלל שהמנהל של מרפאת הכאב ברמב"ם הוא פנימאי, ויש רק מרדימה אחת שם, אבל ראיתי את הרופאים שם ובחנתי אותם. הרמה שלהם טובה מאד. אני ממש לא מרגישה שגנבו לי את המקצוע. אמנם הראשון שפתח מרפאת כאב היה פרופ. בוניקה ב 1962 והוא היה מרדים, אבל רופאי המשפחה נכנסו ואני מברכת על זה.

• את רופאת כאב מזה שנים רבות. ספרי על מטופל או מטופלת שזכורים לך במיוחד.

יש לי סיפורים, אני יכולה לכתוב ספר, ויכול להיות שעוד אעשה את זה. יש לי סיפור על בחורה שהגיעה אלי למרפאה במחוז(מרפאת" לין"). המרפאה שיש לנו במחוז נפתחה ב 1998,  היא חלק מבניין של 7 קומות עם רפואה יועצת, שעושים שם כמעט הכול, כמו אשפוז יום. אני עושה שם פעולות תחת שיקוף בהתאם לכל התקנים. אין שם טיפול נמרץ, אין בנק הדם ולא ניתן לעשות טיפול בגלי רדיו, אבל יש המון אפשרויות לטיפול שם. הבחורה היתה בערך בת 28 עם כאב בחזה עם מצב לאחר טרכאוסטומיה. היא סיפרה שהיתה מאושפזת בבית חולים, היא יתומה משני הוריה והיא נפגעה בתאונת דרכים. כששאלתי אותה איך זה קרה, היא סיפרה שזה קרה בדייט, כשהיא ישבה ליד הבחור שאיתו היא יצאה ומישהו התנגש איתה. היא סבלה משברים בחוליות ובצלעות וסבלה מכאבים. שחררו אותה עם מדבקת פנטניל של 100 מק"ג לשעה וסירופ אוקסיקוד, ומינונים שעולים ועולים בהדרגה, כי כל פעם רופאת המשפחה שלה היתה שולחת אותה אלי לקבל אישור להעלות את מינון האוקסיקוד. מתישהו החלטתי לשים לזה סוף, והודעתי לה שאנחנו מתחילים גמילה. אז לא היו מקומות שעושים גמילה, אז עשיתי לה גמילה בעצמי: נתתי לה כמה תרופות כמו סרוקוול ואלטרולט. דבר ראשון התחלתי להוריד את הפנטניל. נעזרתי בעובדת הסוציאלית של המרפאה שהיתה גם פסיכולוגית, והצלחנו להוציא אותה מסמים. אחר כך לא ראיתי אותה הרבה זמן. כמה שנים אחר כך היא התקשרה אלי וסיפרה לי שנשרף לה הבית. לא היה לה מושג למי להתקשר, אז היא התקשרה אלי. גם אני לא ידעתי מה לעשות, אז הכנסנו אותה למקלט, ומשם מצאה דוד והלכה לגור אצלו. אחר כך היא שוב נעלמה לשנים ושוב חזרה אלי אחרי שנים. הדוד הזה כנראה הטריד אותה מינית, אז היא ברחה ממנו לרחוב, ואז היא התחילה סמים קשים, ואז היא באה אלי וביקשה שאוציא אותה שוב מסמים, כמו שעשיתי פעם קודמת. הפעם לא יכולתי לעזור לה, כי היא היתה על קוקאין וכל מיני סמי רחוב. אשפזתי אותה במוסד גמילה וזה היה נורא לראות את תסמונת הגמילה אצלה. בפעם האחרונה שראיתי אותה, היא היתה מלאה ביהלומים ובזהב. מתברר שהיא תבעה את הביטוח וקיבלה המון כסף בגלל תאונת הדרכים והשריפה של הבית, ואז היא שוב התחילה עם סמים. ואז היא שוב נעלמה. אחרי כמה זמן היא שוב היא הגיעה אלי עם גבר, סיפרה שהיא עומדת להתחתן, וביקשה קנאביס. הגבר נראה לי חשוד ואחרי כל הסיפור וממה שראיתי, לא יכולתי לתת לה קנאביס, פשוט לא יכולתי. המסר הוא שאנחנו לא רק מטפלים גופנית, אלא גם מטפלים נפשית וחברתית. לפעמים אנחנו צריכים לעזור במציאת עבודה, או לטפל בבן הזוג…לפעמים המרפאה היא ממש הבית שלהם, בעיקר למטופלים הבודדים.

סיפור נוסף, אשה מעוספיה, אמא לארבעה ילדים, מורה, מאד משכילה, עם כאב ויסצרלי. היא היתה צריכה לתת שתן בערך 50 פעם ביום, לא ישנה בלילות, היתה לה דיספראוניה נוראית. ניסתה טיפולים אורולוגיים, דילטציות של שלפוחית השתן, ניתוחים, טיפולים ברצפת האגן…ניסיתי לעשות לה caudal injection שלא ממש עזר, אז ניסיתי לעשות sacral nerve stimulation. אחרי שבוע היא הגיעה עם בעלה, ושניהם היו עם חיוך גדול על הפנים. הם לא ידעו מה להביא לי לאות תודה. לבן הזוג היתה חנות דגים, אז הם הביאו לי דגים. לפני חודש היא באה אלי אחרי 7 שנים. היא סיפרה שזה היה שבע השנים הכי טובות בחיים שלה, אבל הסטימולטור הפסיק לעבוד, והיתה דיסלוקציה של אלקטרודה. הצעתי לעשות לה השתלה חוזרת, אבל היא לא רצתה. מבחינת השליטה במתן שתן, המצב היה טוב, וכנראה שהצורך בסקס ירד, אז זה כבר לא היה נחוץ. אני יכולה להגיד לך שאותי לא עוזבים. יש לי מטופלים שאיתי 20 או 25 שנה כבר, והם לא רוצים לעזוב. אני יודעת שהגיע הזמן שאתן אותם לרופאים אחרים, אבל לא פשוט איתם.

• ד"ר בלן, את אחת מוותיקי תחום הטיפול בכאב בארץ. מה תרצי לעשות "כשתהיי גדולה"?

וואו, הרבה מאד דברים. אני הייתי בצעירותי זמרת מצו-סופרן, ושרתי אופרה. גדלתי בבית יהודי ברומניה, והיה ברור שבת של יהודים לא יכולה להיות זמרת, היא צריכה להיות רופאה! הייתי שרה לנכדים ועד עכשיו אני שרה. אמנם השתניתי עם השנים וגם הקול שלי השתנה, אבל אני עדיין שרה. הייתי כל החיים שלי מאד עסוקה וניסיתי להספיק דברים, וכשאני מסתכלת אחורה אני מאד מרוצה ממה שהספקתי.

אני מאד אוהבת תאטרון וסרטים, אני מקווה להנות גם מזה. הייתי לאחרונה פעמיים בבידוד, וראיתי שיש לי המון מה לעשות בבידוד. אני מאד אוהבת לבשל, רק עכשיו העמדתי סיר של חמין והתחלתי להתחיל חצילים. אני עושה לא רק אוכל רומני, אני אופה, אני מבשלת אוכל צרפתי… הנכדים כל הזמן אומרים לי שאני צריכה ללכת למאסטר שף. עם כל התחביבים, בכל זאת, רפואה זה הדבר הכי אהוב עלי אחרי המשפחה.

The post הכר את המומחה, והפעם עם ד"ר אדית בלן first appeared on האגודה הישראלית לכאב.

תאריך/זמן
10/03/2021 / 20:30 - 21:30

webinar-10.3.21_NGF_pain

The post הזמנה לוובינר: NGF וכאב | 10/03/2021 first appeared on האגודה הישראלית לכאב.

The post Only 3 Weeks Left to Submit Your Workshop at #EFIC2022 first appeared on האגודה הישראלית לכאב.